Instabilità medio-carpale

L’ instabilità dell’articolazione medio-carpale è stata descritta per la prima volta da Mouchet e Belot nel 1934 come una condizione rara e poco compresa di instabilità carpale.

Si tratta di un argomento trascurato sino al 1981, quando Litchtman e colleghi hanno descritto 10 casi clinici in cui i pazienti lamentavano un cedimento volare dell’articolazione medio-carpale associato a uno scatto doloroso, innescati da una deviazione ulnare e pronazione del polso^1,2.

L’instabilità medio-carpale è stata definita come un disaccoppiamento fisiologico dell’articolazione medio-carpale, senza dissociazione dalla fila carpale, generando movimenti asincroni tra le due filiere del carpo e uno scatto udibile (click) doloroso¹. Dopo quasi un secolo, il gold standard diagnostico rimane la diagnosi clinica ma, in assenza di quest’ultima, si utilizzano indagini come la video-fluoroscopia, la TAC e l’artroscopia¹.

Instabilità medio-carpale: tipologia di paziente

L’instabilità medio-carpale rimane tuttora poco conosciuta pertanto non si conoscono con certezza le cause d’insorgenza o la tipologia di pazienti maggiormente colpiti. 

Una Revisione del 2021¹ afferma che le cause principali di instabilità sono date da traumi o lassità congenita legamentosa che si manifesta durante l’adolescenza o durante importanti cambiamenti ormonali, rimanendo spesso asintomatica. La sintomatologia potrebbe insorgere a causa di un trauma stesso o della perdita del controllo motorio delle strutture del carpo. 

Le numerose condizioni asintomatiche rendono sotto-diagnosticata l’instabilità medio-carpica: ad oggi si ha una prevalenza nelle pazienti donne, tra i 20 e i 30 anni. In letteratura sono stati riportati solo 14 casi di adolescenti, scheletricamente immaturi, con instabilità medio-carpica (MCI)¹.

Patofisiologia

L’instabilità medio-carpale è stata classificata in instabilità intrinseca ed estrinseca, rispettivamente se relativa ad una problematica interna o esterna alle strutture del carpo (Litchman e Wroten, 1997).

Le instabilità intrinseche, a seconda della direzione di movimento che genera instabilità, sono state suddivise in: 

• instabilità di tipo palmare o PMCI;
• instabilità di tipo dorsale o PDCI;
• instabilità di tipo combinato (palmare e dorsale)².

L’instabilità di tipo palmare o PMCI è la forma più comune di instabilità medio-carpale: essa è dovuta probabilmente ad una lassità del legamento radio-carpico dorsale e del legamento arcuato ulnare palmare.

Cosa succede a livello osteo-articolare?
Nel movimento di deviazione radio-ulnare la fila carpale prossimale rimane bloccata in flessione fino all’estrema deviazione ulnare del polso, sino a quando scatta dorsalmente trascinando con sé l’intera fila distale. Questo scatto, chiamato ‘tonfo di recupero’, è spesso doloroso. Questo tipo di instabilità colpisce l’articolazione medio-carpica perché è coinvolta maggiormente nel movimento di deviazione ulnare, rispetto all’articolazione radio-carpica.

L’instabilità di tipo dorsale o PDCI è data da un tilt in direzione dorsale del semilunare e dello scafoide e conseguente sublussazione dorsale del capitato, sempre nel movimento di deviazione radio-ulnare.  

Diagnosi differenziale

Vediamo ora quali sono le patologie da indagare ed escludere nel processo di diagnosi differenziale nel paziente con sospetta instabilità medio-carpica:

• lacerazione del complesso fibrocartilagineo triangolare;
• sinovite dell’articolazione radio-ulnare;
• sublussazione o tendinopatia del tendine estensore ulnare del carpo (ECU);
• instabilità carpale dissociativa;
• instabilità Intercalata Segmentale Dorsale (D.I.S.I. basculamento in avanti del semilunare rispetto al radio);
• instabilità Intercalata Segmentale Volare (V.I.S.I. basculamento indietro del semilunare rispetto al radio).

Esame obiettivo e valutazione

L’instabilità medio-carpale può manifestarsi in varie forme, rimanendo molto spesso asintomatica.

All’ispezione si può notare una più o meno marcata supinazione del polso rispetto al controlaterale. Alla palpazione la sintomatologia può variare da un vago dolore nella zona ulno-carpale e medio-carpale del polso, che si attenua con il riposo, a una sublussazione dolorosa in tutte le attività che richiedono un movimento in direzione radio-ulnare. Come descritto in precedenza, un trauma, anche banale, o un carico ripetitivo sul polso, possono rendere sintomatica una condizione clinica silente¹.

Descriveremo principalmente le caratteristiche di instabilità medio-carpale palmare poiché risulta essere la forma più frequente. 

All’esame obiettivo:

• il paziente può presentare una traslocazione palmare della porzione ulnare del polso e la testa dell’ulna apparentemente prominente, determinando una maggiore distanza piso-stiloidea (segno patognomonico di lassità di polso);
• mantenendo la spalla in posizione di flessione a 90°, il gomito in massima estensione e polso pronato, è evidente una eccessiva supinazione carpale che può essere ridotta spingendo il pisiforme verso l’alto con il pollice. Si noterà immediatamente una riduzione della supinazione carpale;
• durante la deviazione ulnare è udibile uno scatto/click associato ad un abbassamento palmare della porzione prossimale del carpo^1,2.

Esistono dei test specifici di provocazione per differenziare l’eventuale presenza di una instabilità medio-carpale palmare da altre problematiche del polso.

1. Prono-supinazione passiva dell’avambraccio, mantenendo il polso in posizione neutra: il dolore può provenire dall’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ) o dal complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC).
2. Test di stress ulno-carpale: mantenendo il polso in deviazione ulnare e applicando una forza assiale, si muove il polso in varie direzioni dalla flessione all’estensione. Il test è utile per escludere qualsiasi patologia come sinoviti o lacerazioni legamentose.
3. Test di pronazione resistita: mantenendo il polso in pronazione, si applica una forza sul polso in supinazione. ll paziente deve resistere a tale forza. Il test può evidenziare lassità legamentosa medio-carpale.
4. Shuck test o ballottamento luno-triquetrale: i pollici dell’esaminatore sono rispettivamente su semilunare e piramidale per effettuare una traslazione antero-posteriore, mentre il polso del paziente è in pronazione. Il test è positivo per marcata lassità rispetto al carpo controlaterale o per evocazione del dolore familiare del paziente^1,2.

Trattamento

Il trattamento che si predilige nell’immediato è quello conservativo, della durata di 3-6 mesi. Esso consiste in: 

1. educazione del paziente alla problematica e alla gestione conservativa;
2. somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei;
3. modifica delle attività lavorative e quotidiane; introduzione di piccole pause (PACING) durante le attività e la riduzione dei movimenti ripetitivi;
4. utilizzo di splint carpali dinamici per contenere la supinazione del carpo;
5. esercizi di rinforzo, training neuromuscolare propriocettivo (esercizi mirror therapy, rilevamento del movimento e della posizione articolare)^1,2,3;

I Patient Reported Outcomes Measures (PROM) utilizzati sono : 

1. PRWHE: patient rated wrist/hand evaluation;
2. DASH: disabilities of arm, shoulder and hand.

In caso di fallimento del trattamento conservativo viene proposto un intervento chirurgico di ricostruzione legamentosa, di artrodesi articolare o ricostruzione capsulare effettuati in artroscopia.

Prognosi

L’instabilità medio-carpale è ancora poco conosciuta e gli studi relativi sono pochi o di bassa qualità. Non ci sono evidenze sui risultati del trattamento conservativo e chirurgico a lungo termine, pertanto la prognosi di questa condizione clinica rimane riservata. 

Poco chiara è anche l’eziologia dell’instabilità medio-carpale palmare, nonostante sia la forma più frequente di instabilità. I pochi studi esistenti (Revisioni Narrative e Studi di coorte retrospettivi) consigliano di provare il trattamento conservativo per tre mesi, una volta stabilito il grado e la tipologia di instabilità. La chirurgia non ha ancora stabilito il trattamento chirurgico migliore per questa problematica ma sicuramente la capsulo-desi dorsale (stabilizzazione capsulare) rimane la tecnica migliore rispetto alle altre.

Dopo un periodo di follow-up compreso tra i 15 e i 35 mesi dall’intervento chirurgico si sono ottenuti dei buoni risultati in termini di dolore, forza, escursione articolare, ripresa dell’attività lavorativa e punteggi alla PRWHE¹.

In uno studio di coorte di tipo retrospettivo, 119 pazienti hanno condotto un programma di esercizi specifici con ottimi risultati ad un follow up di 6 anni. Il 19% di questi non ha riportato più dolore al polso³.

Nonostante i promettenti risultati che si sono ottenuti con il trattamento conservativo e la chirurgia, l’instabilità medio-carpale rimane una patologia difficile da diagnosticare e da trattare.