Frattura scafoide

La frattura scafoide riguarda un osso metacarpale contenuto in linea con la filiera prossimale del carpo insieme al semilunare, piramidale e pisiforme. Lo scafoide forma un importante collegamento meccanico tra la filiera carpale distale (trapezio, trapezoide, capitato e uncinato) e la filiera prossimale (dal polo prossimale al semilunare) mediante una rete legamentosa che comprende il legamento interosseo scafo-lunato e i legamenti palmari estrinseci. 

Lo scafoide può essere semplicemente diviso anatomicamente nel polo prossimale, nel corpo e nel polo distale. La sua superficie è per lo più (80%) ricoperta da cartilagine articolare. Le superfici articolari comprendono l’articolazione del polo prossimale con il radio e il semilunare e l’articolazione del polo distale con il capitato, il trapezio e il trapezoide¹.

Lo scafoide si trova esattamente sul lato del pollice, nella linea di flessione del polso.  Si muove in relazione alle ossa adiacenti principalmente durante il movimento di flessione/estensione o di deviazione del polso. Al contrario, lo scafoide si muove molto poco durante la supinazione/pronazione del polso o il movimento dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP) del pollice¹.

Può essere facilmente identificato quando il pollice viene tenuto in completa estensione e abduzione, così che si possa formare un “triangolo” (tabacchiera anatomica) al cui interno, sulla base del pollice, si potrà palpare l’apice dello scafoide. La tabacchiera anatomia è formata medialmente dall’inserzione del muscolo estensore breve del pollice mentre, il margine laterale è delimitato dai tendini del muscolo estensore lungo e dell’abduttore lungo del pollice.

Dopo la frattura del radio distale, la frattura dello scafoide è la seconda frattura più comune del polso¹. Le fratture dello scafoide rappresentano il 2% di tutte le fratture del corpo e il 10% di tutte le fratture della mano¹. L’incidenza è compresa tra 12 e 29 per 100.000 individui con un picco nella fascia di età da 15 a 25 anni, e una grande percentuale è costituita da giovani uomini^2-3. 

Frattura scafoide: tipologia di paziente

Le fratture dello scafoide si verificano in persone di ogni età, compresi i bambini. L’età però più comune è compresa tra i 15 e 25 anni, questo è dovuto alla maggior attività sportiva che le persone svolgono in questa fascia di età^2-3.

Un terzo di tutte le fratture si verifica in relazione proprio allo sport⁴, alcuni studi hanno dimostrato che l’uso di attrezzature adeguate come tutori rinforzati per il polso durante attività come, ad esempio, il pattinaggio o lo snowboard possono diminuire la probabilità di riportare una frattura al polso-scafoide⁴. Possibile strategia di prevenzione che può essere tenuta in considerazione.

Patofisiologia

La frattura dello scafoide è di solito causata da una caduta sulla mano in dorsi-flessione forzata, con il peso del corpo che si trasmette sul palmo della mano⁴. Studi su cadaveri hanno dimostrato che le fratture si verificano quando il polso viene mantenuto a 95-100 gradi di estensione e viene applicato un carico in dorsi flessione alla metà radiale del polso con il legamento radio scafo capitato mantenuto come fulcro⁵. 

A seguito di una caduta sul palmo anche le estremità distali delle ossa dell’avambraccio, radio e ulna, si possono fratturare.

Le fratture dello scafoide si verificano in tre siti anatomici principali. Più comunemente, le fratture si verificano sul corpo dell’osso (70%), al polo prossimale (20%) e il resto al polo distale (10%)⁴. A causa di una vascolarizzazione terminale, quindi senza possibilità di anastomosi del frammento prossimale, la prognosi delle fratture di scafoide del polo prossimale è generalmente peggiore rispetto a quella delle fratture di scafoide del polo distale⁶. 

L’afflusso di sangue all’osso scafoide proviene prevalentemente dai rami dell’arteria radiale (ramo carpale dorsale). Questi entrano nella cresta dorsale e forniscono l’80% del polo prossimale tramite flusso retrogrado. La seconda fonte proviene dall’arco palmare superficiale, un ramo dell’arteria radiale volare, che entra nel tubercolo distale e irrora il polo distale. Quest’ultimo rifornisce anche il polo prossimale attraverso il flusso intraosseo retrogrado, che può interrompersi in seguito alla frattura dello scafoide e portare alla mancata unione. La natura retrograda dell’afflusso di sangue significa che le fratture alla vita dello scafoide lasciano il polo prossimale ad alto rischio di necrosi avascolare^6-8.

Le fratture dello scafoide possono essere trascurate o diagnosticate erroneamente come semplici traumi o distorsioni del polso⁸. Se trascurate, possono svilupparsi complicanze come il mancato consolidamento o necrosi avascolare con conseguente dolore, artrosi e ridotta mobilità del polso⁷. 

Se non trattata, quindi, il rischio di mancato consolidamento è fino al 10% e nelle fratture scomposte sale fino al 55%^8-9.  Se si dovesse verificare, comprometterebbe la funzionalità dell’articolazione del polso e si formerà con molta probabilità un’alterazione artrosica degenerativa. La diagnosi precoce e l’inizio di un trattamento appropriato sono fondamentali per ridurre il rischio di queste complicanze^10-11. Allo stesso modo, l’esclusione precoce della frattura evita il trattamento eccessivo, riducendo il follow-up sanitario non necessario e facilitando il tempestivo ritorno all’attività per il paziente¹².

Le fratture dello scafoide sono comunemente associate a lesioni dei legamenti carpali, uno dei più importanti il legamento scafo-lunato fondamentale per la stabilità dell’articolazione. Una sua compromissione potrebbe portare ad una diastasi tra scafoide e semilunare con progressiva discesa del capitato cioè comporterebbe l’instaurarsi di un vero e proprio collasso carpale noto come SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse).

Oltre ai legamenti carpali, spesso la frattura dello scafoide è associata a una lesione complesso fibrocartilagineo triangolare e sono riportate entrambe nel 35% dei pazienti affetti, mentre le lesioni dei tessuti molli inter-carpali possono verificarsi nell’86% dei casi.

Di solito queste condizioni possono essere trattate in modo conservativo poiché le lesioni ai legamenti lievi guariscono senza complicazioni a lungo termine. Tuttavia, le lesioni complete dei legamenti carpali possono portare a un’instabilità carpale cronica sintomatica. Pertanto, la fissazione chirurgica e l’immobilizzazione precoce possono essere indicate nei casi più gravi¹³.

Diagnosi differenziale

È noto che le fratture dello scafoide sono difficili da diagnosticare, se il paziente si presenta da voi in accesso diretto (<72h) dopo un trauma importante con la mano in dorsi-flessione, è estremamente importante un’accurata anamnesi ed esame fisico per capire se è necessario o no fare referral.

Vengono riportate alcune patologie più comuni che possono sviluppare sintomatologie simili a una frattura dello scafoide e che se sospettate durante l’esame fisico e la raccolta anamnestica, dovranno essere eventualmente valutate ed escluse da uno specialista:

• fratture di Colles;
• fratture di Goyrand;
• fratture epifisi distale radio;
• fratture meta-carpali;
• lesioni legamentose;
• lesioni tendinee;
• lesione TFCC;
• lussazione;
• lesione membrana interossea;
• De Quervain;
• tendinopatie.

Elementi anamnestici

Nel caso in cui non fosse chiara la dinamica del trauma e/o eventualmente il paziente non si fosse rivolto a uno specialista e non avesse svolto gli opportuni accertamenti, è importante tenere in considerazione alcuni indicatori che possono far sospettare la presenza di un eventuale frattura o lesione e che devono essere annotati per eventuali cautele (nel dubbio, sempre meglio fare referall).

Indicatori in anamnesi:

• caduta/trauma ad alto impatto con mano in dorsi-flessione;
• dolore principalmente radiale;
• paziente con familiarità di osteoporosi;
• mancanza di miglioramento al riposo/terapia conservativa;
• utilizzo di FANS;
• farmaci cortisonici;
• diabete;
• osteoporosi;
• donna > 65 anni;
• storie di patologie neoplastiche.

Esame obiettivo e valutazione

Un esame clinico approfondito del polso rispetto al lato illeso è la base dell’esame fisico. Dolore al polso radiale o dolore all’interno della tabacchiera anatomica, dopo un trauma, dovrebbe sempre far sospettare una frattura dello scafoide e richiedere un ulteriore esame radiologico. 

La dolorabilità alla palpazione nella fossa della tabacchiera, combinata con la dolorabilità alla palpazione sul tubercolo dello scafoideo e il dolore alla compressione nella direzione longitudinale del pollice indica una frattura dello scafoide con una sensibilità del 100% e una specificità del 74%.

I pazienti con fratture distali possono essere dolenti solo sopra il tubercolo e quindi anche un dolore isolato alla palpazione qui dovrebbe richiedere ulteriori indagini radiologiche. Mentre invece, il dolore solo durante la compressione nella direzione longitudinale del pollice non è una ragione sufficiente per ulteriori indagini.

Altri reperti fisici che possono aiutare a diagnosticare le fratture dello scafoide includono limitazione dell’arco di movimento terminale con flessione e deviazione radiale e ridotta forza di presa¹⁴.

Quindi, riepilogando in tabella.

Prima di eventuali altri accertamenti, per i pazienti con sospetta frattura dello scafoide in cui l’esame clinico dovesse far propendere per un eventuale frattura e le radiografie iniziali dopo un’opportuna valutazione medica fossero negative, è consigliabile proteggere e immobilizzare il polso fino a quando non sarà eseguita un’ulteriore indagine strumentale. Risulta difficile un eventuale peggioramento o provocare una maggiore instabilità della frattura dello scafoide¹⁵.

Indagini strumentali

Le radiografie convenzionali sono l’indagine iniziale standard per valutare una possibile frattura dello scafoide, tuttavia, la sensibilità della radiografia per rilevare una frattura dello scafoide non è superiore al 70%. Pertanto, si consiglia di eseguire almeno quattro proiezioni:

• Postero-anteriore (PA);
• Latero-laterale con dita distere (LL);
• Obliquo semi-supinato;
• Postero-anteriore con dita flesse ad artiglio e deviazione ulnare (Proiezione di Stecher).

Fino al 16% delle fratture dello scafoide possono essere perse nelle radiografie iniziali. Possono essere necessarie da 1 a 2 settimane prima che le fratture diventino evidenti sulla lastra normale e alcune potrebbero rimanere radiograficamente occulte fino a 6 settimane. Nei pazienti in cui vi è un elevato sospetto clinico ma le radiografie negative, è pratica convenzionale ripetere le radiografie e l’esame clinico dopo 2 settimane di immobilizzazione¹⁵.

La risonanza magnetica ha dimostrato di essere la modalità più sensibile e specifica per rilevare la presenza di eventuali lesioni a carico dei plessi legamentosi, tendinei e vascolari.

La risonanza magnetica è considerata inferiore alla tomografia conputerizzata nei casi di fratture, per l’identificazione (migliore nel rilevare fratture occulte) della sede della frattura, della morfologia, dello spostamento e dello stato di consolidazione.  Smith et al raccomandano quindi la TC come standard dopo tutte le radiografie iniziali positive¹⁶. La TC ha anche una sensibilità dell’85,2% e una specificità del 99,5% per il rilevamento della frattura acuta dello scafoide. La TC è anche ampiamente utilizzata per valutare la mancata unione e l’artrosi concomitante.

La scintigrafia ossea ha un’elevata sensibilità (94%–100%) ma una bassa specificità (60%–95%) a causa di falsi positivi correlati a stati infiammatori come la sinovite¹⁶.

Fatta eccezione per l’assenza di dolorabilità da tabacchiera, che può ridurre significativamente la probabilità di frattura dello scafoide, l’anamnesi e l’esame obiettivo da soli sono inadeguati per includere o escludere la frattura dello scafoide. La risonanza magnetica è il test di imaging più accurato per diagnosticare le fratture dello scafoide ed altre eventuali lesioni, mentre la TC risulta più accurata nel valutare la tipologia di frattura¹⁶.

Classificazione delle fratture

Sono state stilate diverse tipologie di classificazioni delle fratture, tra le più usate risultano quelle di Hebert, Mayo e Russe. Una revisione del 2016 ha incrociato 308 rapporti descrittivi potenzialmente ammissibili di cui 12 rapporti hanno soddisfatto i criteri di inclusione¹⁷. 

Abbiamo distinto 13 diversi (sotto) sistemi di classificazione basati su:

• posizione della frattura;
• orientamento del piano della frattura;
• stabilità/spostamento della frattura. 

Sulla base dei numeri delle citazioni, la classificazione Herbert era la più popolare, seguita dalle classificazioni Russe e Mayo. Tutti i sistemi di classificazione erano basati sulla radiografia normale. Per standardizzare la ricerca e la comunicazione tra i chirurghi, la Orthopaedic Trauma Association (OTA) nel 2016 ha adottato quest’ultimo sistema, dando vita al sistema AO/OT¹⁷. 

Trattamento

La classificazione della frattura determina quale trattamento dovrebbe essere più adatto. Le decisioni sulla progettazione del trattamento devono essere prese in consultazione con il paziente e i vari specialisti, per discutere dei pro e dei contro delle opzioni terapeutiche disponibili¹⁷. 

Indicazioni sulle diverse tipologie di frattura

• Fratture del corpo (waist) dello scafoide

Dopo un adeguato trattamento con l’ingessatura, l’unione viene raggiunta a 6 settimane per circa il 90% delle fratture della vita dello scafoide non o minimamente scomposte (≤ 0,5 mm). Tuttavia, è importante essere consapevoli che anche in fratture non scomposte, è associata spesso dell’instabilità. Le fratture dello scafoide con scomposizione moderata (0,5-1,5 mm) richiedono invece un’immobilizzazione in gesso prolungata per 8-10 settimane. Tuttavia, la gestione chirurgica deve essere presa in considerazione se si sospetta l’instabilità della frattura^14-18-19. 

• Fratture prossimali

La parte prossimale dello scafoide è ricoperta di cartilagine e ha quindi un apporto di sangue inferiore rispetto ad altre parti. In caso di fratture prossimali, vi è un grande rischio che l’afflusso di sangue sia disturbato, il che può portare alla parziale avascolarizzazione del frammento prossimale della frattura. 

Diversi studi hanno dimostrato che le fratture prossimali dello scafoide portano a tempi di guarigione più lunghi e a un rischio più elevato di pseudoartrosi. Il rischio di pseudoartrosi per le fratture non scomposte, trattate in modo conservativo è compreso tra il 10 e il 14% e fino al 50% per le fratture scomposte trattate in modo conservativo. 

Per questo motivo, le fratture prossimali dovrebbero essere esaminate con TC per mappare l’estensione della frattura e l’eventuale dislocazione di frammenti. Per le fratture con una rima minima (< 0,5 mm), si può prendere in considerazione un trattamento conservativo, ma con un tempo di recupero più lungo^14-18-19. 

• Fratture distali

Il terzo distale dello scafoide ha un migliore apporto vascolare attraverso i vasi sanguigni palmari nella parte distale del tubercolo. Pertanto, le fratture distali hanno un tempo di guarigione più affidabile e più breve che devono essere controllate ma che possono far propendere per una terapia conservativa più sicura. Le fratture distali dello scafoide possono essere trattate in modo conservativo. La maggior parte guarisce senza complicazioni dopo 4-6 settimane di immobilizzazione, a seconda del tipo di frattura^14-18-19. 

• Fratture extra-articolari

Le fratture da avulsione del tubercolo sono comuni, specialmente nei bambini. Sono più da considerare lesioni legamentose e possono essere trattate con cerotto o ortesi per 4 settimane. Il follow-up radiologico non è necessario, ma il decorso clinico può dettare la necessità comunque di accertamenti^14-18-19. 

• Fratture intra-articolari

Queste tipologie di fratture articolari possono avere decorsi diversi verso l’articolazione STT (l’articolazione tra scafoide, trapezio e trapezio), dove la maggior parte va verso la superficie articolare del trapezio e può essere difficile da visualizzare con i raggi X convenzionali. 

Se si sospetta una frattura più ampia, si raccomanda la TC. Le fratture intra-articolari non sembrano aumentare il rischio di pseudoartrosi sintomatica dell’articolazione STT. In caso di frattura > 1,5 mm, tuttavia, è possibile prendere in considerazione il riposizionamento e la fissazione chirurgica. In caso di fratture comminute contro l’articolazione STT, i frammenti della frattura distale possono essere instabili e in tal caso si consiglia di includere l’articolazione MCP nel gesso nel trattamento conservativo^14-18-19. 

Il trattamento delle fratture dello scafoide non è affatto semplice. Come dicevamo, dipende dalla tipologia di frattura. La meta-analisi di Alshryda et al²⁰ ha concluso che la gestione conservativa delle fratture acute dello scafoide dovrebbe essere effettuata con un gesso di Colles per 8-12 settimane a seconda dei casi.

Se una frattura trattata in modo conservativo non viene valutata come guarita a 14 settimane, il trattamento chirurgico deve essere fortemente preso in considerazione. La gestione conservativa con un gesso viene tipicamente scelta per le fratture di tipo A-Non-comminute (stabili), mentre la fissazione chirurgica è riservata alle fratture di tipo B-comminute (non stabili), definizione date in base alla classificazione OTA del 2016 riportata precedentemente. Il tasso di consolidamento nelle fratture dello scafoide non scomposte dopo l’immobilizzazione è compreso tra l’88% e il 95%²⁰.

Le fratture di tipo B sono considerate instabili perché vi è una dislocazione dei frammenti ossei superiore a 1 mm², che è associato a un tasso di mancato consolidamento del 55% e a un’incidenza di necrosi avascolare del 50%. La direzione della linea di frattura e l’ulteriore lesione legamentosa influiscono sulla stabilità.

Una meta-analisi di Symes e Stothard²¹ che ha analizzato la gestione delle fratture acute dello scafoide con chirurgia a confronto con quella conservativa, ha calcolato che il tasso di mancato consolidamento che è tre volte inferiore nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico. 

A medio termine, anche l’ampiezza dei movimenti e la forza di presa erano significativamente migliori in quelle gestite chirurgicamente, con un associato ritorno alla produttività più rapido per i pazienti. Questa differenza di benefici con la fissazione chirurgica risultano a distanza di un anno, pressoché nulli, non vi sono differenze significative nei due approcci dopo un anno. Nel gruppo gestito con intervento chirurgico, vi era un tasso significativamente più alto di complicanze come sindrome da dolore regionale complesso, necessità di successiva rimozione di viti e problemi di cicatrizzazione²¹. 

Non vi è un’evidente strategia più efficace di altre. La difficoltà nella gestione delle fratture di scafoide è nella valutazione e nel gestire i tempi di consolidamento osseo che risultano spesso incerti. Una volta rimosso il gesso può essere ancora presente del dolore residuo dopo il periodo di immobilizzazione, questo potrebbe far sospettare che la frattura non sia guarita o che ci sia un’altra lesione, ad esempio al legamento scafo-lunare. Tuttavia, la dolorabilità prolungata nella zona della Tabacchiera anatomica non è rara dopo la guarigione di una frattura dello scafoide. Al contrario, alcuni pazienti sono asintomatici nonostante abbiano sviluppato una pseudoartrosi²¹. 

Dopo un’attenta valutazione da parte dello specialista e il verificarsi tramite controllo radiologico il processo di consolidamento osseo, si può procedere con il trattamento dopo la rimozione del gesso. Gli obiettivi principali saranno la riduzione del dolore, il recupero della mobilità e il reintegro delle piene capacità motorie e funzionali.

Di seguito, elencate le possibili strategie di trattamento utilizzabili dal fisioterapista.

• Terapia manuale
  • Mobilizzazioni articolari (Accessorie/Fisiologiche)MWM Mulligan
  • Trattamento tessuti molli (MET-Muscle energy technique/MTP – Massaggio trasverso profondo)
  • Trazioni (Cranio-caudali)
• Esercizi
  • Esercizi di auto-trattamento per il miglioramento della mobilità (ROM)
  • Esercizi analitici per ridurre l’indebolimento e il controllo del carico (Es: Co-contrazione FUC-ECU/ Progressioni nel carico assiale del polso)
  • Rinforzo muscolare per migliorare il controllo neuro motorio
• Educazione
  • Educazione e strategie training funzionali (behavior graded activity/activity pacing);
  • Strategie per compliance a lungo termine.

Non vi sono in letteratura degli specifici protocolli di riabilitazione, le considerazioni e l’impostazione del trattamento sono le stesse che devono essere tenute in tutte le gestioni delle fratture ossee, in questi casi forse più di altri, sono doverose maggiori cautele vista la difficoltà di inquadramento e gestione.

Prognosi

I tempi, come il trattamento, non sono ben definibili. Le raccomandazioni parlano di almeno 8-12 settimane di gesso a seconda della tipologia di frattura. Fino a 3 mesi la frattura può guarire, se si supera quel periodo per una cattiva gestione della frattura o per una diagnosi ritardata, si possono instaurare eventuali altre patologie²²:

• malallineamento si può verificare fino a 3 mesi;
• ritardo di consolidazione si può verificare da i 3-6 mesi;
• pseudoartrosi dai 6 mesi.

Inoltre, il diabete, il trattamento con FANS o cortisone e anche la scarsa aderenza al trattamento sono fattori che influenzano negativamente la guarigione della frattura. Anche il fumo ha dimostrato di essere di grande rilievo come fattore predittivo negativo per la guarigione dopo l’intervento di frattura dello scafoide²³. 

In generale, molti pazienti possono tornare al lavoro già durante il periodo del gesso con le dovute indicazioni. Mentre i pazienti con lavori manuali più importanti, possono tornare quando viene confermata la stabilizzazione della frattura²⁴. 

Gli sport che consentono ai partecipanti di indossare i gessi, come il calcio e l’atletica leggera, possono iniziare anche dopo 4 settimane di immobilizzazione con le dovute cautele. Gli sport che richiedono l’uso delle mani, come la pallamano o gli sport con la racchetta, possono essere ripresi gradualmente una volta che la frattura è considerata consolidata. Gli sport di contatto o gli sport in cui la mano è pesantemente caricata, come la ginnastica, non dovrebbero essere ripresi fino a 10 -12 settimane sempre dopo opportune verifiche²⁴. 

In sintesi, i tempi sono lunghi data dall’incertezza sia della valutazione che della guarigione, normalmente un recupero completo si attesta intorno ai 3 mesi per riprendere a pieno molte delle attività.