Protesi ginocchio: una guida riabilitativa

Per protesi ginocchio si intende la sostituzione dell’articolazione del ginocchio con materiali di sintesi. E’ un’opzione terapeutica invasiva, che generalmente viene suggerita nei soggetti con dolore riconducibile ad artrosi, che non hanno avuto beneficio dal trattamento conservativo (1-2). E’ utilizzata anche in presenza di  artrite reumatoide; patologie articolari degenerative post-traumatiche e di osteonecrosi (3). 

Negli anni, le tecniche chirurgiche meno invasive e l’evoluzione tecnologica  degli  impianti utilizzati (sempre più longevi e personalizzabili sulle caratteristiche del paziente interessato),  hanno consentito notevoli progressi (4,5).

Ciononostante resta fondamentale ed indispensabile, ai fini del massimo recupero funzionale, un’adeguata terapia riabilitativa (6,7).

Interventi protesi ginocchio: quanti ne conosciamo ?

Le protesi al ginocchio sostituiscono le superfici articolari usurate con dei rivestimenti in materiale biocompatibile. Questi impianti sono fondamentalmente costituiti da tre parti (8):

• Un cappuccio metallico chiamato “componente femorale”  che viene posizionato all’estremità del femore, il condilo, dopo aver rimosso chirurgicamente le superfici articolari danneggiate;

• Un profilo piatto, costituito in genere da una lega metallica, chiamato “componente tibiale” che sostituisce la superficie superiore della tibia. Il componete reca sulla sua parte inferiore un piccolo stelo che è ancorato alla tibia con la funzione di sostituire il menisco nello spazio articolare e aiutare il movimento della protesi. Alcuni impianti utilizzano un cuscinetto fisso, mentre altri utilizzano un cuscinetto mobile che può ruotare attorno al proprio asse o scivolare avanti e indietro.

La protesizzazione della rotula è richiesta nel caso in cui la sua parte posteriore risulti particolarmente degenerata ed è realizzata in polietilene (8,9,10).

Le componenti artroprotesiche si distinguono  per la modalità attraverso cui si fissano all’osso (9):

• Gli impianti articolari cementati sono fissati con uno speciale adesivo bicomponente sintetico, noto come cemento osseo. 

• Gli impianti articolari a incastro e integrazione biologica si uniscono invece all’osso senza l’uso di materiale adesivo. Hanno una superficie particolarmente ruvida per consentire all’osso di aderirvi nella ricrescita. 

Le protesi del ginocchio cementate sono utilizzate più frequentemente di quelle ad incastro, ma le due tecniche posso anche coesistere nel medesimo intervento di artroprotesi, infatti l’utilizzo di una modalità per un componente dell’impianto non esclude l’utilizzo dell’altra modalità per un altro componente (10).

La scelta di procedere alla sostituzione totale o parziale dell’articolazione del ginocchio, con un impianto protesico, dipende dalla condizione degenerativa dell’articolazione e dell’avanzamento dall’artosi. La scelta dipenderà inoltre dalla condizione delle strutture legamentose e muscolari dell’articolazione e dalle caratteristiche individuali del paziente quali, ad esempio, l’età, il peso corporeo e lo stile vita (10).

Allo scopo si utilizzano principalmente due tipologie di artoprotesi :

• Artroprotesi monocompartimentale, nota anche come protesi parziale, consiste nella sostituzione settoriale del ginocchio, più precisamente  di un lato dell’estremità inferiore del femore (il condilo mediale o il condilo laterale), insieme alla parte corrispondente dell’estremità superiore della tibia. Condizione necessaria per procedere alla protesi parziale è avere entrambi i legamenti crociati e i legamenti mediale e laterali integri (10).

• Artoroprotesi Bicompartimentale, nota anche come protesi totale di ginocchio,  consiste nella sostituzione di entrambe le estremità inferiori del femore (i condili) e di tutta l’estremità superiore della tibia (10).

Le protesi al ginocchio possono inoltre differire sulla base  del rapporto di vincolo  tra un componente e l’altro, da scegliere verificando preventivamente la condizione delle strutture legamentose a sostegno dell’articolazione (11):

• Nelle protesi non vincolate la parte superiore e inferiore dell’impianto non sono collegate tra loro. Per garantire il perfetto funzionamento di questa articolazione protesica è necessario che i legamenti collaterale mediale, collaterale laterale e crociato posteriore siano in buone condizioni strutturali, essi infatti mantengono la funzione di coordinare  il ginocchio durante i movimenti. La verifica esclude il legamento crociato anteriore in quanto solitamente negli interventi di artoprotesi questo viene rimosso (10,11).

• Negli impianti semi-vincolati i due componenti protesici sono collegati da una cerniera che stabilisce  fino a che punto l’impianto di ginocchio può essere piegato ed esteso. Questo tipo di struttura viene impiegata se il legamento crociato posteriore è danneggiato e non adeguatamente stabile, condizione per la quale  deve essere rimosso. La cerniera assicura la stabilità articolare persa in conseguenza della  rimozione dei legamenti crociati (10,11).

• Negli impianti vincolati, il componente femorale e quelle tibiale sono collegati tra loro con un meccanismo a cerniera e fissati all’osso su ciascun lato mediante un lungo stelo. Gli impianti vincolati vengono utilizzati nel caso in cui entrambi i legamenti collaterali siano danneggiati e non sufficientemente stabili o nel caso di grave degenerazione della struttura ossea (10,11).

Nel 90% circa degli interventi di protesi al ginocchio si sceglie la sostituzione totale del ginocchio (10). Nella maggior parte dei casi il legamento crociato posteriore non viene rimosso e viene utilizzato un impianto non vincolato. Spesso i modelli vincolati sono necessari quando il primo impianto di ginocchio deve essere sostituito con un secondo (10,11). Circa nel 10% degli interventi si realizza una protesi articolare unilaterale. (10)

Protesi ginocchio: tempi di recupero e riabilitazione

La letteratura scientifica è concorde nell’affermare che il processo terapeutico di riabilitazione post intervento di artroplastica di ginocchio deve porsi i seguenti obiettivi: recupero del ROM del ginocchio; ripristino della forza muscolare dell’arto inferiore; sviluppo dell’indipendenza funzionale; ripristino della capacità di partecipare ad attività della vita quotidiana; gestione del dolore post operatorio (7,12).

I risultati e i tempi di recupero possono differenziarsi tra i soggetti, ciò in dipendenza di variabili quali la tipologia di intervento, l’età e le condizioni cliniche precedenti l’intervento. La letteratura scientifica evidenzia che i pazienti più anziani presentano una degenza ospedaliera più lunga, tassi di complicanze più elevati e richiedono con maggiore frequenza cure specialistiche dopo l’intervento (13)

Tuttavia, sembrerebbe che l’età non incida negativamente nel miglioramento della qualità di vita successiva alla chirurgia, infatti, dagli studi condotti,  emerge che i pazienti più anziani mostrano giovamento paragonabile a quello dei  pazienti più giovani (13).

Detto ciò, sebbene il fattore età debba essere necessariamente considerato quando si pianifica operazione di ginocchio e la successiva riabilitazione, un peso maggiore nella valutazione pre chirurgica deve essere assegnato alla comorbidità e allo stato funzionale del paziente (13).

Un altro parametro incidente nei tempi di  raggiungimento degli obiettivi di recupero funzionale, dopo la chirurgia di artroplastica, è la tipologia di impianto utilizzato. Si evidenzia  infatti un recupero più rapido nei pazienti sottoposti a protesi monocompartimentale rispetto a coloro che si sono sottoposti ad artroplastica totale (14).

I pazienti che hanno subìto una protesi monocompartimentale infatti tornano a svolgere le  attività quotidiane -come camminare, salire le scale, guidare e fare lavori domestici- più rapidamente rispetto a quelli con una protesi totale (14).

Inoltre, i soggetti sottoposti a protesi parziale risultano essere soddisfatti del loro recupero funzionale prima di quelli con intervento artroplastico bicompartimentale (14).

In media i pazienti, dopo un intervento di protesi totale ginocchio, tornano a camminare per più di un km, in totale comfort e benessere, circa 3 mesi dopo l’intervento, rispetto alle 11 settimane di coloro che hanno subito un intervento di protesi parziale. Salire le scale con una meccanica dinamica e nella norma è un obiettivo che viene raggiunto in circa 3 mesi e mezzo nei pazienti con artroplastica totale e in circa 3 mesi in quelli con artroplastica parziale (14).

Anche nel tornare alla guida i pazienti con protesi parziale sono più rapidi, infatti impiegano in media una settimana in meno rispetto alle circa 10 settimane di coloro che si sono sottoposti ad una artroplastica totale (14).

Il ritorno all’attività sportiva è possibile sia nei pazienti operati di artoplastica parziale sia in quelli con artroplastica totale, con percentuali variabili e a favore dei pazienti sottoposti all’intervento meno invasivo (12). I pazienti sono in grado di tornare a praticare sport sia a basso che ad alto impatto, sia dopo l’artroplastica monocomoartimentale sia dopo quella bicompartimentale, sebbene dopo entrambe le tipologie d’intervento tendano a tornare a sport meno traumatici e a basso impatto. In ogni caso si ritiene necessario il periodo di almeno 3 mesi affinché il soggetto operato possa approcciarsi nuovamente all’attività sportiva (12).

Di seguito gli obiettivi specifici della fisioterapia classificati a seconda della fase riabilitativa da Bhave e Baker et al

FASE I 

Giorno 0-3: Istruire il paziente a realizzare adeguatamente e in sicurezza i passaggi posturali e i trasferimenti su letto, sedia e al bagno; Istruire il paziente a deambulare in sicurezza con ausilio di un rolling walker o di due stampelle; Iniziare l’esecuzione di esercizi attivi diretti al ripristino del ROM e alla riduzione dell’edema post chirurgico

FASE II 

Settimana 1-4: Raggiungimento del ROM  passivo di ginocchio di 0-90*; Aumentare la forza muscolare del quadricipite a 3/5; Raggiungere la capacità di deambulare autonomamente senza ausili negli spazi domestici

FASE III 

Settimana 4-8: Raggiungimento del ROM attivo di ginocchio di 0-110/130*; Aumentare la forza muscolare di tutte le strutture dell’arto inferiore a 4/5; Deambulare autonomamente senza il supporto di ausili in spazi comuni, includendo la capacità di salire e scendere almeno 10 scalini con l’adeguata meccanica; Ritorno al lavoro

Esiste un protocollo riabilitativo standard dopo intervento di protesi al ginocchio?

La qualità dei risultati dopo gli interventi di protesi al ginocchio dipendono anche dall’adeguatezza del percorso riabilitativo post chirurgico. Il paziente infatti mostra una ridotta capacità fisica rispetto alle condizioni pre-intervento, relativamente a parametri importanti come la forza della muscolatura espressa dagli arti inferiori (6), condizione che rende necessario l’utilizzo di terapie  utili al ripristino delle normali condizioni fisiche.  

Secondo la letteratura la fisioterapia contribuisce al recupero del paziente e al miglioramento della qualità della vita, anche determinando degenze ospedaliere più brevi, meno complicazioni post chirurgiche e un ridotto utilizzo dei servizi di  follow-up (15-19)

Non esiste però un definito, chiaro e condiviso protocollo riabilitativo per la protesi di ginocchio, vi sono pareri e numerosi programmi proposti differenti per modalità, durata ed intensità della riabilitazione (7,12)

Dalle revisioni dei numerosi protocolli presenti in letteratura emerge un consenso comune verso di una riabilitazione precoce che si concentri sullo svolgimento di esercizi fisici attivi. (7,12, 20, 21).

Sulla base delle più recenti evidenze scientifiche una riabilitazione ottimale dovrebbe iniziare immediatamente dopo l’intervento chirurgico. E’ condivisa infatti l’essenzialità della mobilizzazione precoce, successiva alla chirurgia di artoplastica, in quanto decisiva nel ridurre la durata del ricovero del soggetto, elemento utile quindi nel contrastare gli effetti fisiologici avversi associati dell’ipomobilità (20,22-24).

La letteratura suggerisce, almeno nelle prime 8 settimane dopo l’intervento,  l’impiego di tecniche cruciali come esercizi di rafforzamento ad alta intensità e velocità, ed esercizi funzionali, con una progressione continua proporzionata al miglioramento delle condizioni fisiche del paziente (7,12).

I programmi di rafforzamento devono prevedere una crescita graduale: si può iniziare con esercizi a catena cinetica chiusa diretti alla muscolatura degli arti inferiori -con particolare focus al quadricipite-  fino a progredire verso esercizi con enfasi sulla contrazione eccentrica ed isometrica su tutto il ROM del ginocchio. Anche il miglioramento della capacità di movimento articolare, secondo la letteratura, dovrebbe avvenire con una crescita progressiva, con il raggiungimento di 80 gradi di flessione di ginocchio tra le settimana 1 e 2 dopo la chirurgia e il raggiungimento di 110 gradi intorno alla settimana 7 e 8. Il raggiungimento di 110 gradi di flessione del ginocchio costituisce una funzione soddisfacente per svolgere la maggior parte delle attività della vita quotidiana, nella maggioranza dei soggetti sottoposti ad artroplastica di ginocchio (12,25).

Le sessioni di riabilitazione possono essere integrate con la pratica di esercizi finalizzati all’allenamento dell’equilibrio, con lo scopo di migliorare la propriocezione articolare e il controllo posturale (26).

Risulta inoltre raccomandabile la terapia acquatica attiva per la riacquisizione della funzionalità e dei gesti motori (27).

Le sessioni di riabilitazione dovrebbero essere inizialmente supervisionate da un fisioterapista ed eventualmente poi essere delegate alla responsabilità del paziente a casa ma solo dopo che lo stesso paziente abbia effettivamente acquisito cognizione circa la corrette esecuzione degli esercizi (7,12)

L’uso dell’elettrostimolazione, in aggiunta agli esercizi di rafforzamento, ha mostrato risultati promettenti e potrebbe essere praticata per attenuare la perdita precoce della forza del quadricipite dopo l’intervento di artroplastica, in particolare nella fase ospedaliera. La capacità dell’elettrostimolazione di aumentare il reclutamento delle fibre muscolari consente una maggiore generazione di forza, contribuendo  alla riabilitazione delle prestazioni funzionali (28,29)

Una adeguata modulazione del dolore migliora la condizione del paziente e può aiutare a facilitare la sua partecipazione al recupero. Ciò è perseguibile attraverso l’effetto analgesico dell’esercizio, dalle tecniche di terapia manuale e con l’educazione neurofisiologica del dolore (12,30).

Particolare attenzione, inoltre, dovrebbe essere posta in relazione al peso corporeo del paziente, in particolare se obeso, in quanto fattore influente nel processo riabilitativo e nel dolore connesso ad osteoartosi. Tutti i professionisti sanitari dovrebbero incoraggiare i loro pazienti per assumere  un sostenibile, sano e attivo stile di vita, istruendoli sui rischi e sulle buone regole da adottare  prima di svolgere talune attività (12).

Protesi ginocchio: esercizi per il recupero

A seguire alcuni esempi di esercizi che posso risultare indicati durante la riabilitazione dopo la artroplastica di gincocchio. Ogni esercizio deve essere essere individualizzato, dosato e prescritto a seconda della fase e delle condizioni cliniche del paziente.

Mobilità articolare

Esercizio 1

Esercizio 2

Trasferimento carico

Esercizio 1

Esercizio 2

Esercizio 3

Rinforzo

Esercizio 1

Esercizio 2

Esercizio 3

Esercizio 4

Equilibrio e stabilità

Esercizio 1

Esercizio 2

Esercizio 3

Protesi ginocchio: Ripresa deambulazione

I tempi di recupero della deambulazione dopo l’intervento di artroplastica di ginocchio si modificano a seconda di variabili quali il tipo di chirurgia, l’età e le condizioni cliniche della persona sottoposta all’intervento (7,12,14).

Nella maggior parte dei casi sarà possibile al paziente alzarsi in piedi già poche ore dopo la chirurgia, attraverso l’aiuto di ausili e l’assistenza di un fisioterapista. Prima dell’intervento chirurgico e nelle prime fasi della riabilitazione infatti il paziente sarà istruito nello svolgimento dei passaggi posturali e nel camminare, inizialmente attraverso l’utilizzo del deambulatore e poi attraverso le stampelle (7,12,14,21)

Nei giorni successivi il paziente progressivamente riacquisirà capacità di deambulazione, ricorrendo in maniera minore negli ausili di supporto. Infatti, secondo le indicazioni di progressione raccolte in letteratura, tra la prima e la quarta settimana il paziente dovrà raggiungere la capacità di deambulare autonomamente senza stampelle negli spazi domestici. (14). Luoghi conosciuti, in cui la persona è in maggiore sicurezza e nei quali quindi il rischio di caduta è ridotto.

Nei tempi di recupero successivi, entro la quarta e l’ottava settimana, nel rispetto delle variabili incidenti, il paziente potrà deambulare autonomamente negli spazi comuni senza il supporto di ausili e potrà percorre le scale con un’adeguata meccanica (14).

Secondo i dati raccolti in letteratura i soggetti sottoposti ad artroplastica di ginocchio vedono ripristinarsi totalmente la capacità di deambulare in totale comfort e senza sintomi in circa 3 mesi dopo l’intervento (12,14).

Utilizzo del deambulatore

1. Posizionare il deambulatore leggermente avanti al corpo;
2. Appoggiarsi ad esso e trovare l’equilibrio con l’arto operato, iniziare il passo sostenendosi sulla gamba sana;
3. Spostare quindi l’arto sano avanti alla gamba operata sostenendo il peso in parte sull’arto operato ed in parte sulla struttura del deambulatore;

Utilizzo delle stampelle a mano

1. Posizionare le stampelle leggermente avanti al corpo;
2. Posizionare il peso sull’arto non operato e spostare l’arto operato tra le stampelle;
3. Portate quindi l’arto sano avanti alle stampelle sostenendo parte del peso sui manici;

Utilizzo delle stampelle sulle scale

Salita:

1. Iniziare la salita posizionando la gamba sana sul gradino superiore;
2. Posizionare poi le stampelle;
3. Muovere e sollevare in fine la gamba operata.

Discesa:

1. Posizionare le stampelle sul gradino inferiore;
2. Posizionare poi la gamba operata tra le stampelle;
3. Scendere infine con la gamba sana

Conclusione

La protesi di ginocchio consiste nella sostituzione dell’articolazione del ginocchio con materiali di sintesi ed è’ un’opzione terapeutica invasiva, che deve essere considerata in quei soggetti che non hanno avuto beneficio dal trattamento conservativo (1-2). La qualità dei risultati dopo l’intervento di  artroplastica di ginocchio è dipendente dall’adeguatezza del percorso riabilitativo post chirurgico. (6). Non esiste però un definito, chiaro e condiviso protocollo riabilitativo, vi sono pareri e numerosi programmi proposti differenti per modalità, durata ed intensità della riabilitazione (7,12).

Esiste consenso relativo agli obiettivi che deve porsi il processo terapeutico di riabilitazione successivo all’intervento: recupero del ROM; ripristino della forza muscolare; sviluppo dell’indipendenza funzionale; ripristino della capacità di partecipare ad attività della vita quotidiana; riduzione del dolore (7,12). L’evidenza suggerisce un inizio precoce ed immediato della riabilitazione, utile nel migliorare gli outcomes del paziente e nel contrastare gli effetti fisiologici avversi associati dell’ipomobilità (20,22-24).

L’impiego di programmi di rafforzamento con crescita graduale deve essere centrale nel processo di riabilitazione, con una progressione continua proporzionata al miglioramento delle condizioni fisiche del paziente (7,12). Il ritorno alla deambulazione senza ausili e senza sintomi dolorosi avviene in media intorno al terzo mese dall’operazione. Particolare attenzione da parte dei professionisti sanitari dovrebbe essere posta nell’incoraggiare i pazienti ad assumere un sostenibile, sano e attivo stile di vita, istruendoli sui rischi e sulle buone regole da adottare  prima di svolgere talune attività (12).