Frattura di Goyrand-Smith: guida riabilitativa

Ecco una guida per il fisioterapista sulla gestione del paziente con frattura di Goyrand-Smith.

La frattura di Goyrand-Smith (GSF), detta anche Smith Fracture,  fa parte delle fratture distali del radio.  Fu descritta per la prima volta da Robert Williams Smith nel 18471. Si tratta di una frattura extra-articolare del radio, con una dislocazione o angolazione volare della rima di frattura distale2.

Nel gruppo della fratture distali di radio si differenzia dalla più famosa frattura di Colles, che avviene invece dorsalmente, e dalla frattura di Barton, che è invece una frattura intrarticolare con dislocazione associata del carpo3.

Frattura di Goyrand: cause

Le fratture distali di polso sono un gruppo di fratture clinicamente rilevante visto che rappresentano circa il 20% di tutte le fratture della popolazione adulta. Inoltre, tale infortunio può avere un significato socio-economico notevole a causa dell’alta incidenza e della potenziale disabilità a lungo termine4.

Tuttavia, la frattura di Goyrand  è approssimativamente il 5% di tutte le fratture di ulna e radio. L’incidenza più alta è negli uomini giovani e nelle donne anziane. Questa è una caratteristica di quasi tutte le fratture distali di polso che avvengono nei giovani per cadute ad alto impatto o nelle persone anziane per cadute semplici5.

Solitamente, durante queste cadute, il polso si porta in una posizione di flessione palmare che oltrepassa i limiti fisiologici; in altri casi, le fratture si verificano a causa di un colpo diretto sulla parte dorsale del polso.

Frattura di Goyrand: sintomi e diagnosi

L’esame fisico post evento traumatico per la frattura di Goyrand potrebbe rilevare una deformità a livello del polso distale, con presenza di dolore, gonfiore e limitazione del ROM articolare.

Nelle fratture più nette, un primo criterio diagnostico è una deformità sul polso con gonfiore visibile sulla parte volare e con la prominenza dell’ulna lungo il dorso del polso. In aggiunta, in casi più complessi, ci può essere anche l’interruzione dell’articolazione radio-ulnare  distale e, come complicanza, la lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC). In rari casi ci può essere anche la frattura concomitante dello stiloide ulnare.

All’esame obiettivo è importante anche una valutazione della componente neuro-vascolare dell’estremità. L’incidenza delle compressioni acute del nervo mediano è stimata intorno al 5% dei casi e questa è correlata al grado di dislocazione e all’inadeguatezza della riduzione della frattura. Solitamente, la compressione del nervo è causata dallo spostamento del frammento di  frattura nella direzione volare o da una rotazione dello stesso di 180° 6. Molto rare sono invece le compressioni del nervo ulnare o radiale2.

Un altra complicanza neuro-vascolare che ci può essere nei casi di frattura di Goyrand è la sindrome compartimentale che in questi casi dà luogo a una sindrome del tunnel carpale (CTS)7. L’esame clinico è  fondamentale in questo caso per differenziare tra la compressione  del nervo  e la progressiva neuroaprassia  dopo la  frattura  distale del radio. Un normale esame del nervo con la perdita progressiva del test della discriminazione dei due punti indica una sindrome del tunnel Carpale (CTS), mentre la contusione del nervo è caratterizzata da una disestesia non progressiva8.

Oltre all’esame obiettivo, è essenziale per la gestione dell’infortunio eseguire una Rx quando si  sospetta una frattura distale di radio. Solitamente, l’Rx viene fatta in due proiezioni, in questo caso:

  • proiezione postero/anteriore (PA);
  • proiezione Laterale (L).

    Solitamente, nella proiezione anteriore viene calcolata l’inclinazione radiale. Questo parametro è stato descritto come l’angolo tra l’asse lungo del radio e la linea che collega la punta dello stiloide radiale con l’angolo dell’ulna.

    Nella visione laterale (L) è misurato invece il tilt volare con l’angolo formato  tra la perpendicolare all’asse longitudinale del radio e la linea formata tra l’apice volare e dorsale  della rima articolare. Se la frattura  è molto frammentata o comunque c’è una componente intrarticolare, oltre alla radiografia viene fatta anche una TC e una RMN10.

    Frattura di Goyrand: devo operarmi ?

    La domanda più frequente in presenza di qualsiasi frattura distale di polso è: devo operarmi oppure no?

    Il management delle frattura distale di polso è molto controverso. Si è visto che non c’è differenza significativa se compariamo il management chirurgico e quello conservativo per quanto riguarda  la valutazione funzionale del polso a un follow-up a lungo termine. 

    Tuttavia, c’è una significativa differenza dal punto di vista della inclinazione radiale, deviazione radiale  e flessione del polso a favore del trattamento chirurgico, che però non sembra avere un impatto sulla qualità dei movimenti funzionali del polso.

    Frattura di Goyrand-Smith: guida riabilitativa
    Frattura di polso: esame fisico

    Questo vale anche per le persone anziane, dove l’incidenza delle frattura distale di polso è maggiore a causa dell’elevata incidenza delle cadute. Questo però non deve essere interpretato come un rifiuto alla chirurgia. L’operazione deve essere effettuata quando ci sono le indicazioni chirurgiche.

    Allo stesso modo, quando non ci sono delle indicazioni chirurgiche definitive, il management conservativo può evitare le complicanze post-chirurgiche e portare quindi a una buona funzionalità del polso.

    Quindi, in conclusione, il trattamento conservativo deve essere considerato in prima linea per gli outcome funzionali del polso11,12. Ovviamente, se da un punto di vista radiologico la riduzione della frattura è scarsa, avremo degli outcome riportati dal paziente peggiori.

    In tal caso, in un secondo tempo è plausibile l’uso dell’intervento chirurgico per stabilizzare la frattura13.

    Frattura di Goyrand: riabilitazione

    Ottimizzare il trattamento fisioterapico post trattamento conservativo o chirurgico è fondamentale. Questo perché la frattura distale di polso può potenzialmente diminuire la funzionalità della mano, dovuta in gran parte al movimento della articolazione radio-carpica. Gli obiettivi della riabilitazione sono dunque:

    • ridurre la menomazione;
    • accelerare il recupero;
    • limitare i costi socio-economici (come le ore di assenza dal lavoro).

    Nel trattamento conservativo, l’immobilizzazione  avviene per circa 3 settimane. Quest’immobilizzazione di breve durata non sembra compromettere la stabilità delle frattura, e i tempi di guarigione si riducono rispetto al vecchio protocollo di 5 settimane14.

    Per quanto  riguarda il trattamento chirurgico, la letteratura non trova differenza in termini di outcome della funzionalità a 3 mesi post-intervento tra i vari modi di immobilizzazione post-intervento. 

    Una mobilizzazione precoce e l’inizio di esercizi dal giorno successivo alla chirurgia non sono associati a un incremento del rischio di complicanze o a un aumento del  dolore. Quindi, sostanzialmente, la decisione sull’immobilizzazione post chirurgica è correlata alle necessità del paziente e alle restrizioni post-chirurgiche. Comunque sia, è stato visto che la fisioterapia supervisionata è sempre migliore rispetto al recupero naturale15.

    I focus della riabilitazione saranno quindi:

    • gestione del dolore;
    • recupero del movimento, della forza e della funzione.

    Durante il periodo di immobilizzazione del polso, gli esercizi per il recupero del ROM cominciano a livello delle dita, del  gomito e della spalla, mentre la mano è immobilizzata. Il fisioterapista dovrà concentrarsi su:

    • prevenzione della rigidità delle dita, del gomito e della spalla;
    • ridurre dell’edema;
    • educazione del paziente sulle attività di controllo motorio e di destrezza delle dita.

    Sfortunatamente, solo il 10% dei pazienti riferisce di iniziare la fisioterapia durante il periodo di immobilità. Successivamente, tolta l’immobilizzazione, l’obbiettivo sarà, oltre al controllo dell’edema e del dolore, anche il ripristino della funzionalità del polso. Il focus della fase finale è invece il ritorno alle attività normali e il recupero della forza, con esercizi auto-somministrati a domicilio16.

    Un obiettivo fondamentale della fisioterapia è il controllo del dolore e la sua quantificazione. Infatti, è stato visto che i pazienti con dolore a riposo superiore a 3/10 su una scala NPRS e con dolore al movimento maggiore di 6/10 a 2 mesi dalla frattura hanno più possibilità di sviluppare dolore permanente a lungo termine e disabilità persistente a 6 mesi dall’infortunio.

    Frattura di Goyrand-smith: scala nprs
    Scala NPRS

    Quindi, il clinico deve porre attenzione massimale al dolore per determinare gli individui che a lungo termine possano avere un dolore cronico e una disabilità persistente17.

    Per quanto riguarda la terapia manuale,  è consigliata generalmente sia passivamente che attivamente attraverso esercizi di mobilità giornalieri soprattutto per le persone che alla valutazione iniziale presentano un polso rigido con ROM limitato entro i 3 mesi post frattura18. In particolar modo, sembra molto utile la mobilizzazione con movimento (MWM) combinata alla fisioterapia standard effettuata nella primissima fase, in quanto comporta degli outcome funzionali migliori nel breve e medio termine piuttosto che la fisioterapia da sola.

    In questo caso la mobilizzazione, a differenza di quello che si possa pensare, non determina degli effetti negativi nel processo di guarigione, anzi contribuisce a un miglioramento funzionale maggiore. Quindi, una fisioterapia standard con una mobilizzazione con movimento (MWM) effettuata precocemente è più efficace nel migliorare la flessione del polso rispetto alla sola fisioterapia standard19.

    Invece, sempre nella prima fase risulta inutile la Mobilizzazione Passiva Continua (CMP) effettuata giornalmente che ha visto non avere ulteriori benefici rispetto l’uso di un programma di esercizi di mobilità e di rinforzo20.

    Va tenuto in considerazione che la rigidità dell’articolazione radio-carpica è una comune complicanza nell’iter riabilitativo delle frattura distale di polso che può influire sulla normale funzionalità della mano del paziente. Questa è più frequente nei pazienti che effettuano il trattamento chirurgico. 1/3 dei pazienti con frattura distale di polso presenta infatti una rigidità post intervento al follow-up. I fattori  più determinanti per lo sviluppo di tale condizione sono: 

    • la presenza di una frattura intrarticolare;
    • un gonfiore severo;
    • una riabilitazione non appropriata.

    Bisogna quindi, durante il percorso fisioterapico, fare attenzione a questi elementi  per limitare la presenza della rigidità radio-carpica21.

    Un altro aspetto fondamentale della riabilitazione delle frattura distale di polso è il controllo senso-motorio del polso. La riabilitazione deve focalizzarsi anche nell’uso di esercizi di controllo motorio. Risulta necessaria una valida valutazione del deficit della funzione senso-motoria e, in particolar modo, della perdita del Joint Position Sense (JPS) e della cinestesia per poter quantificare i progressi della riabilitazione22,23.

    Frattura di Goyrand: outcome riabilitativi

    Determinare gli outcome è fondamentale per guidare la fisioterapia post frattura di Goyrand. Quelli da tenere in considerazione sono:

    • Grip Strenght;
    • ROM del Polso;
    • Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE).

    Riguardo alle scale di valutazione funzionale, risulta più utile l’uso della PRWE rispetto alla DASH (Dysability of Arm, Schoulder and Hand) perché quest’ultima può risentire dei parametri che riguardano precedenti problemi al gomito e alla spalla24.