Tendinopatia Rotulea: diagnosi e trattamento

La tendinopatia rotulea è un disturbo specifico caratterizzato da dolore anteriore al ginocchio correlato all’attività progressiva e a una disfunzione del tendine rotuleo. Esistono diverse teorie sulla patogenesi (vascolare, meccanica), ma il sovraccarico tendineo è la teoria più comunemente accettata³.

Questa problematica è molto diffusa negli sport che prevedono principalmente attività come corsa e salto e può portare a disabilità sia negli atleti che nei soggetti comuni. riguardo agli sportivi, essa può avere un impatto sulle prestazioni e può compromettere la carriera dei professionisti⁴.

I fattori di rischio più comuni sono un’eccessiva tensione del tendine rotuleo e del quadricipite, una ridotta dorsiflessione della caviglia, un’iperpronazione del piede, scarsa coordinazione, sovrappeso, eterometria degli arti inferiori; e può insorgere in seguito a un aumento della frequenza di allenamento e dell’intensità (in particolare nel salto) e a un maggiore volume di attività fisica⁵.

Con il termine tendinopatia si intende una condizione patologica multisfaccettata, caratterizzata da dolore, riduzione della funzionalità e riduzione della tolleranza all’esercizio fisico¹. Le tendinopatie rappresentano alcune tra le più frequenti diagnosi ortopediche per consulti di problematiche muscoloscheletriche, arrivando anche oltre al 30% del totale. Spesso sono associate a eventi traumatici, malattie sistemiche o principalmente a condizioni di overuse².

Diagnosi della tendinopatia rotulea

Le caratteristiche distintive della tendinopatia rotulea sono:

• dolore localizzato al polo inferiore (apice) della rotula;
• dolore correlato al carico che aumenta con l’attività degli estensori del ginocchio, in particolare nelle attività che immagazzinano e rilasciano energia nel tendine rotuleo, come appunto il salto.

Le tecniche di imaging possono aiutare nella diagnosi differenziale, ma la diagnosi di questa problematica rimane clinica, in quanto una tendinopatia asintomatica può comunque esistere in persone che non hanno un dolore localizzato nella zona anteriore del ginocchio. Un esame approfondito e un’anamnesi completa sono quindi necessari per diagnosticare una tendinopatia rotulea e indagare i suoi fattori scatenanti⁶. Gli aspetti fondamentali da conoscere sono l’età, il tipo di attività lavorativa svolta, il tipo di attività sportiva praticata e, se presenti, malattie sistemiche come diabete, problematiche reumatiche ecc.

Il dolore al tendine si verifica istantaneamente con il carico e di solito cessa quasi immediatamente quando questi viene rimosso. È raramente percepito a riposo e può migliorare in seguito a carichi ripetuti (fenomeno del warm up), ricomparendo però il giorno dopo aver effettuato l’attività provocativa⁷.

Inoltre, un’altra caratteristica fondamentale è che il dolore è dosaggio-dipendente, cioè che aumenta con il progredire dell’intensità o della velocità di applicazione del carico sul tendine. Aumenterebbe quindi quando si passa da un piegamento o squat superficiale a uno più profondo, o da un salto semplice a uno su una superficie più elevata⁸.

Un esame clinico approfondito è necessario per analizzare l’arto inferiore in toto, in particolare vanno indagati eventuali deficit a livello dell’anca, del ginocchio e della regione caviglia/piede. Ipotrofia o ridotta forza nei muscoli antigravitazionali, compresi il grande gluteo, i quadricipiti e i tricipiti surali, sono spesso osservati in questa condizione e possono essere oggettivamente valutati con i seguenti test clinici:

• ponte ripetuto (bridge);
• squat a gamba singola (single leg squat);
• estensione del ginocchio contro resistenza (leg extension);
• sollevamenti sulle punte per i tricipiti surali (heel raise).

Bisognerebbe inoltre valutare l’appoggio plantare e la posizione dei piedi, così come il movimento di dorsiflessione della caviglia in carico (weight bearing lunge test o wall test).

La diagnostica per immagini effettuata tramite ecografia o, meglio ancora, risonanza magnetica, serve per evidenziare principalmente le alterazioni tendinee, le calcificazioni all’articolazione femoro-rotulea o alla plica patellare e le lesioni osteocondrali della rotula¹⁰.

Si pensa anche che il corpo di Hoffa, che consiste in un cuscinetto adiposo posto dietro la rotula, possa avere un ruolo in questa condizione. Esso è noto per essere attivo nella produzione di citochine e per avere connessioni vascolari col tendine rotuleo e connessioni fasciali con i legamenti femoro-rotulei e tibio-femorali. Una lesione del cuscinetto adiposo potrebbe associarsi a un evento di iperestensione del ginocchio.

L’ipertrofia del cuscinetto adiposo infrapatellare è spesso associata a una tendinopatia rotulea, ma il principale fattore di differenziazione per la tendinopatia rotulea è la sede del sintomo: il dolore al corpo di Hoffa non è localizzato al polo inferiore della rotula, ma è più che altro un dolore diffuso nella regione antero-inferiore del ginocchio. Il fastidio è particolarmente percepito durante l’estensione in fine corsa o con pressione digitale applicata direttamente sul cuscinetto (test di Hoffa)¹¹.

Trattamento della tendinopatia rotulea

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, i FANS sono comunemente utilizzati in fase acuta a causa del loro effetto analgesico, anche se in letteratura i risultati sull’efficacia di questi farmaci sono ancora inconcludenti. Inoltre, a lungo termine, possono influire negativamente sulla guarigione dei tendini. Iniezioni peri-tendinee e intra-tendinee sono spesso utilizzate nel trattamento delle tendinopatie rotulee, in particolare si preferiscono corticosteroidi, plasma ricco di piastrine, aprotinina e acido ialuronico per favorire la guarigione del tendine¹².

Il trattamento conservativo, e quindi riabilitativo, è considerato il trattamento di prima linea¹³. L’obiettivo principale della riabilitazione è migliorare la tolleranza al carico da parte del tendine, inizialmente focalizzandosi sulla riduzione del dolore e in seguito sul carico progressivo.

Cauti esercizi contro resistenza, esercizi eccentrici e isometrici (molto utili nella riduzione del dolore) sono utilizzati nella riabilitazione delle tendinopatie rotulee. Gli studi riportati sia in una popolazione atletica che non rivelano con eccellenti risultati che l’esercizio eccentrico è tra le migliori tipologie di intervento e di uso comune nella gestione di questa patologia, portando come benefici il miglioramento a breve e a lungo termine nella sintomatologia. Tali esercizi, inoltre, possono favorire il rimodellamento delle fibre di collagene all’interno del tendine portando all’adattamento dell’unità muscolo-tendinea stessa nei confronti dallo stress derivante dall’attività fisica¹⁴.

Un esempio di programma di esercizi in eccentrica sono gli squat su pedana inclinata (decline squat), per concentrare il carico sul tendine rotuleo, con l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni, due volte al giorno, di squat eccentrici a una gamba con il busto eretto, stando in piedi su una pedana inclinata con tallone rialzato. È prevista anche una fase concentrica dello squat utilizzando entrambe le gambe o il solo lato sano¹⁵.

Di seguito viene proposto un protocollo di recupero che si basa su alcune revisioni^16,17,18 suddiviso in tre fasi:

1. gestione del carico e del dolore;
2. rinforzo muscolare e rieducazione al carico;
3. ulteriore potenziamento muscolare e ritorno all’attività sportiva.

Fase 1

Per la gestione del carico e del dolore è soprattutto importante evitare la cessazione completa delle attività, tranne in casi realmente gravi, in quanto ciò potrebbe ulteriormente ridurre la capacità di carico dello stesso. Bisogna quindi diminuire intensità e frequenza dell’allenamento, in particolare per le prestazioni come la corsa e il salto.

Gli studi dimostrano che l’esercizio isometrico è un metodo efficace per ridurre il dolore. Tra gli esercizi proposti, cinque ripetizioni di leg extension in isometria di 45 secondi ciascuna, che inducono analgesia per diverse ore nei pazienti con tendinopatia rotulea.  Anche uno Spanish squat, sempre in isometria, fino a 70°/90° di flessione del ginocchio, con il supporto di una cinghia fissata a muro e fatta passare dietro alle ginocchia, può essere un’alternativa quando non c’è la possibilità di utilizzare determinate attrezzature.

Fase 2

Una volta che il paziente riesce a eseguire gli esercizi precedenti senza dolore o con minima difficoltà si possono introdurre esercizi eccentrici e di cauto rinforzo muscolare.

Un protocollo di questo genere prevede squat, hack squat e leg press fino a 90° di flessione del ginocchio. È importante comunque che gli esercizi siano sempre in graduale progressione, in quanto questo tipo di rinforzo può aumentare le proprietà meccaniche del tendine e causare ipertrofia.

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Fase 3

Dopo che i pattern di movimento e le catene cinetiche sono state ripristinate, e qui viene anche in aiuto lo stretching funzionale, si può ritornare alle attività sportive, in particolare alle attività pliometriche, cioè ad esercizi caratterizzati da successioni di contrazioni concentriche ed eccentriche come il salto stesso.

Diventano quindi fondamentali le attività ad alta intensità, caratterizzate dall’accumulo e dal rilascio dell’energia: salto (es. salti su due gambe, salti avanti e dietro su una e due gambe, salti con affondo, salti laterali), accelerazioni e decelerazioni.

Altri interventi

Altri interventi, specialmente per la gestione del dolore, sono la crioterapia, il release miofasciale, il massaggio trasverso, il taping e i bendaggi. Inoltre, anche se non con particolari evidenze, spesso è usata l’ultrasuonoterapia, a differenza della terapia ad onde d’urto invece che garantisce ottimi risultati nella gestione delle tendinopatie rotulee.

Purtroppo, nonostante sia l’approccio più consigliato, non tutti i pazienti rispondono alla terapia conservativa e quindi c’è bisogno di un intervento chirurgico che può essere effettuato sia in artroscopia che con un approccio più classico, anche se comunque si preferisce la prima in quanto gli esiti sono più rapidi. Le procedure riabilitative post-operatorie per entrambe le tecniche chirurgiche sono quasi simili e includono modulazione del dolore, esercizi eccentrici e, alla fine, rinforzo muscolare.  Il tempo medio di ritorno all’attività sportiva, dopo un’adeguata riabilitazione, è mediamente dai 3 ai 9 mesi¹⁹.

Tendon Rehab: Nuove strategie terapeutiche nella gestione conservativa delle tendinopatie dell’arto inferiore

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Categoria: Corsi Residenziali

La riabilitazione post-operatoria comincia con il recupero del ROM. Già dal primo giorno post-intervento è possibile la stazione eretta con carico parziale con le stampelle.  Dal 5°-7° giorno si possono proporre leggeri esercizi concentrici ed eccentrici e già dal 7°-14° giorno, in relazione al miglioramento del paziente, si può incrementare il carico sul tendine. Il carico massimo è consentito almeno due settimane dopo la chirurgia²⁰.

Conclusioni

La tendinopatia rotulea è una condizione predominante nelle attività fisiche e sportive che riguardano salto e corsa. La gestione conservativa è quella più consigliata e si divide principalmente in tre fasi: gestione del carico e modulazione del dolore, esercizi di rinforzo e progressione al carico, esercizi pliometrici e ritorno all’attività sportiva.  Il cardine della gestione della tendinopatia rotulea rimane comunque un approccio specifico al carico progressivo focalizzandosi sulle catene cinetiche degli arti inferiori, sull’unità muscolo tendinea e sul tendine stesso.