Il termine whiplash (in italiano “colpo di frusta”) è stato introdotto per la prima volta dal medico Harold Crowe nel 1928 per indicare il movimento di improvvisa accelerazione e decelerazione del tratto cervicale della colonna vertebrale in seguito a un incidente stradale.

La sigla WAD (acronimo per Whiplash Associated Disorders), indica un ampio gruppo di disordini muscolo-scheletrici associati a traumi causati da incidenti stradali.

I sintomi più frequenti nei quadri di WAD sono:

• dolore, che insorge istantaneamente o fino a 48 ore dopo il trauma (più è precoce e più è prognosticamente negativo); normalmente, è intermittente e migrante e può essere concentrato in alcuni punti o espandersi con un’iperalgesia secondaria in varie aree (88% rachide cervicale superiore, 56% medio, 12% inferiore, 48% arti superiori);
• alterazioni sensori-motorie, come limitazione dell’articolarità, riorganizzazione delle strategie motorie con perdita di stabilizzazione della muscolatura profonda, alterazione del senso di posizione del capo e di posizionamento corporeo (JPE), sintomi di natura vestibolare in associazione a dizziness;
• sintomi psicologici;
• sensibilizzazione centrale; i pazienti con WAD presentano soglie di dolore e meccano-sensibilità ridotte (maggiormente sensibili), quadri di sensibilizzazione centrale nei pazienti con WAD sia in fase acuta (1 mese) sia in fase cronica (dai 3/6 mesi e oltre)e disfunzioni dei meccanismi centrali di elaborazione del dolore.

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Dolore Cervicale

Gli elementi chiave relativi alla valutazione e trattamento del dolore cervicale.

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Tipologia di pazienti

Negli ultimi trent’anni, l’incidenza dei WAD è notevolmente aumentata. In Europa si stimano ogni anno 300 casi ogni 100.000 abitanti, mentre in Australia il whiplash ricopre il 75% dell’intera casistica relativa agli infortuni da incidente stradale. Da questi dati si deduce quanto il colpo di frusta sia una condizione clinica comune, costosa e disabilitante, con costi diretti e indiretti significativi (esami diagnostici, cure riabilitative, assenteismo dal lavoro e perdita di produttività delle persone coinvolte).

I pazienti colpiti da colpo di frusta (per la maggior parte compresi tra i 21 e i 60 anni di età) possono essere suddivisi secondo la classificazione di Michele Sterling, che prevede diversi livelli di WAD in base ai diversi impairments presenti.

• 0: no dolore al collo, no segni fisici muscolo-scheletrici.
• 1: dolore al collo e rigidità al rachide cervicale, no segni fisici muscolo-scheletrici.
• 2A: dolore al collo, riduzione del ROM.
• 2B: dolore al collo, riduzione del ROM, stress psicologico.
• 2C: dolore al collo, riduzione del ROM, stress psicologico, JPE, kinesiofobia e reazione da stress post-traumatico.
• 3: dolore al collo, riduzione del ROM, stress psicologico, JPE, kinesiofobia, reazione da stress post-traumatico e sintomi neurologici.
• 4: red flags.

Per indagare un’eventuale presenza di frattura ossea in seguito a un incidente stradale vengono utilizzate le Canadian Spine Rules, riservando le indagini radiografiche solamente alla popolazione con fattori di rischio concreti, ovvero:

• età > 65 anni;
• incapacità di muovere e sostenere il capo;
• presenza di parestesie bilaterali agli arti ed esiti di trauma ad alta velocità.

Patofisiologia

I conducenti del veicolo che accusano WAD sono per lo più coinvolti in tamponamenti (51,9%) e meno in incidenti frontali (27,2%) o impatti laterali (16,4%); più o meno le stesse percentuali valgono anche per i passeggeri con un 54,3% di tamponamenti, un 21,3% di frontali e un 12,2% di impatti laterali.

Dal punto di vista biomeccanico, durante un incidente stradale si verificano tre diverse fasi:

1. fase iniziale, caratterizzata da un’improvvisa accelerazione in direzione postero-anteriore del tronco e delle spalle, momento in cui il tratto cervicale rimane ancora stazionario;
2. fase intermedia, determinata inizialmente da un’iperestensione del tratto caudale della colonna cervicale e successivamente da una traslazione in direzione posteriore dell’occipite rispetto a T1 (che determina la contrazione eccentrica della muscolatura anteriore del collo);
3. fase finale, in cui tutto il tratto cervicale si porta in flessione e la muscolatura posteriore del collo si contrae a sua volta in maniera eccentrica.

Diagnosi differenziale

Vediamo ora le patologie da indagare ed escludere nel processo di diagnosi differenziale in un paziente che ha subito un colpo di frusta:

• fratture vertebrali e sternali;
• mTBI (acronimo di “mild Traumatic Brain Injury”);
• lesioni midollari;
• lussazioni articolari ACJ, SCJ, GHJ (acronimi di “Acromion Clavicular Joint”, “Sterno Clavicular Joint”, “Gleno Humeral Joint”).

Elementi anamnestici

Durante l’anamnesi, il paziente riferisce spontaneamente la presenza di una serie di sintomi correlati all’evento traumatico. È di fondamentale importanza inquadrare il WAD nella classificazione precedentemente citata di Sterling e individuare, qualora presenti, i fattori di rischio che possano rendere necessaria un’indagine RX, per escludere la presenza di danni strutturali più severi che controindicherebbero il trattamento fisioterapico, rendendo necessario un referral del paziente al medico specialista.

Risulta importante indagare anche l’anamnesi remota e l’eventuale compresenza di problematiche alla colonna, storie precedenti di cervicalgia e/o cefalee persistenti e dolore ricorrente. Tutto ciò perché è più possibile il rischio di sviluppare sintomi a lungo termine con una pregressa storia di cervicalgia, risultando quindi un ulteriore fattore prognosticamente sfavorevole.

Valutazione

In seguito alla raccolta anamnestica, si passa alle restanti fasi della valutazione, la quale prevede:

• ispezione;
• palpazione;
• test attivi;
• test specifici: di cui i più usati sono il CCFT (acronimo per “Cranio-Cervical Flexion Test”), lo Scapular Holding Test e il JPE (acronimo per “Joint Position Error”).

I sintomi psicologici possono essere misurabili con la scala IES (acronimo per “Impact of Event Scale”), in grado di rilevare la presenza di reazione da stress post-traumatico, al fine di evidenziare casi per cui sia necessario un referral a un altro professionista sanitario. In questi casi risulta essere molto raccomandato dalle linee guida un supporto psicologico e cognitivo-comportamentale da abbinare alla terapia fisioterapica.

Per quantizzare la presenza di chinesiofobia può essere utilizzata, in fase di valutazione, la TSK (acronimo per “Tampa Scale of Kinesiophobia”).

Trattamento

Considerata la prognosi favorevole, un importante obiettivo per il trattamento fisioterapico dei WAD in acuto, è prevenire la cronicizzazione, intervenendo tempestivamente con un approccio multimodale, composta da:

• educazione – informare e rassicurare il paziente, mirando al recupero delle attività di vita quotidiana, contrastando la chinesiofobia e affrontando eventuali ulteriori ostacoli derivanti da yellow/blue/black flags. In caso di dolore cronico si rende ancora più necessaria la PNE (acronimo per “Pain Neuroscience Education”) con l’obiettivo di modificare le credenze del paziente in relazione al suo dolore, proponendo al contempo gesti funzionali semplici e dinamici;
• terapia manuale – utile soprattutto per aumentare il ROM e ridurre il dolore; possono essere utilizzate mobilizzazioni, manipolazioni e tecniche di trattamento dei tessuti molli;
• esercizio terapeutico – finalizzato a recuperare la capacità di carico dei tessuti, la mobilizzazione precoce e il recupero del controllo motorio.

È assolutamente sconsigliata dalle linee guida l’immobilizzazione del tratto cervicale con l’uso del collare, se non in presenza di fratture vertebrali (WAD grado 4). Se al paziente è stato erroneamente suggerito di utilizzarlo, è raccomandato mirare a uno svezzamento graduale ponendo sempre molta attenzione sull’aspetto educazionale.

I farmaci analgesici e antinfiammatori nella fase acuta possono essere utili per la gestione dei sintomi e per favorire il sonno durante la notte. La chirurgia è necessaria solo per WAD di grado 4 e anche per quelli di grado 3, se risultano mal adattativi con sofferenza neurologica post-traumatica.

Prognosi

La prognosi, per la maggior parte dei pazienti, può avere un decorso adattativo di 3 mesi (55-60%), mentre una ridotta popolazione, pari al 25% della casistica, ha un decorso maadattativo che può arrivare anche a 24 mesi dal trauma. Il periodo più critico è quello delle prime tre settimane dopo il trauma. I fattori prognostici negativi sono:

• età maggiore a 50-55 anni;
• genere femminile;
• alto grado di collisione, soggetto non preparato all’impatto, mancato utilizzo delle cinture di sicurezza, malposizionamento del poggia testa;
• elevato dolore all’impatto (VAS da 5 in su), disturbi del sonno, presenza di cefalea;
• presenza di ansia, depressione, catastrofizzazione e coping negativo.