Riabilitazione Morbo di Parkinson

La malattia di Parkinson è una patologia neuro-degenerativa che colpisce ogni anno in Italia circa 6000 persone. È la seconda malattia neuro-degenerativa più comune dopo l’Alzheimer. La maggior parte dei pazienti ha un età di esordio compresa tra i 50 e i 60 anni. La probabilità di sviluppare la malattia di Parkinson aumenta con  l’età. Si calcola che ne sia colpito circa l’1% dei sessantenni e il 3% degli ottantenni. (1)

Segni e sintomi Morbo di Parkinson

Il morbo di Parkinson è principalmente correlato alla degenerazione delle cellule nervose dopaminergiche situate in una zona profonda dell’encefalo chiamata substantia nigra. In quest’area una proteina chiamata alfa-sinucleina, che in condizioni fisiologiche svolge un ruolo fondamentale nel corretto funzionamento neuronale, può aggregarsi in agglomerati che determinano la morte dei neuroni tramite infiammazione, disfunzione mitocondriale, alterazione della degradazione proteica e stress ossidativo. (2)

La malattia di Parkinson rientra nella categoria dei disordini del movimento, poiché è contraddistinta dalla comparsa di tre segni motori cardine: tremore a riposo, lentezza e diminuzione dell’ampiezza dei movimenti (bradicinesia) e rigidità. I primi sintomi motori si manifestano però quando risultano danneggiate il 60-80% delle cellule che producono dopamina. (3-4)

Sintomi prodromici

Esistono tuttavia sintomi prodromici della malattia di Parkinson che sono segnali precoci che possono precedere la comparsa dei sintomi motori classici. 

Questi sintomi possono includere:

• Disturbi del sonno, come il disturbo comportamentale del sonno REM (5)
• Disfunzione olfattiva, ovvero difficoltà nel percepire gli odori 
• Stipsi, che è un rallentamento del transito intestinale (6)
• Depressione, che può manifestarsi prima di altri sintomi motori (7)

Questi sintomi non sono specifici e possono essere associati anche ad altre condizioni; tuttavia, in combinazione con altri fattori di rischio, possono suggerire l’inizio del processo neurodegenerativo del Parkinson. È importante consultare un medico per una valutazione accurata se si sospetta la presenza di questi sintomi.

Fenotipi della malattia di Parkinson

In linea generale i sintomi e i segni motori e non motori sopra elencati sono presenti in tutti i pazienti con malattia di Parkinson, tuttavia la prevalenza di un sintomo rispetto ad un altro permette di dire che non esiste un fenotipo patologico univoco bensì diversi.

I due principali fenotipi di malattia di Parkinson sono: il fenotipo tremor dominant, rappresentato da quei pazienti che hanno come sintomo cardine il tremore a riposo. È un fenotipo più benigno dove l’impairment funzionale è meno marcato e la qualità della vita risulta essere più elevata; il fenotipo PIGD (Postural Instability and Gait Disorder) 8 invece è rappresentato da quella corte di pazienti che accusano una precoce instabilità posturale e disturbi del cammino caratteristici come il Freezing of Gait (FoG) (9). Questi sintomi sono molto debilitanti, l’impairment funzionale è elevato e la qualità della vita peggiora notevolmente. Inoltre i precoci disturbi del cammino espongono i pazienti ad un elevato rischio di caduta e ad un progressivo peggioramento della mobilità  e dell’autonomia nelle ADL.

Trattamento farmacologico

Allo stato attuale delle cose, non esiste una terapia disease-modifying o neuroprotettiva per la malattia di Parkinson. Il trattamento dovrebbe essere iniziato quando i pazienti cominciano a sperimentare impairment funzionale ingravescente o imbarazzo sociale a causa dei loro sintomi. Il gold standard farmacologico è tuttora rappresentato dai farmaci dopaminergici come la levodopa. Diversi trial clinici multicentrici hanno dimostrato che la levodopa (che altro non è che precursore della dopamina in quanto la somministrazione diretta di dopamina non permettere il superamento da parte di questa della barriera ematoencefalica) garantisce i migliori benefici sui sintomi della malattia di Parkinson (10). Un’altra classe di farmaci invece, gli inibitori della colinesterasi, viene invece utilizzata per il trattamento della depressione e della demenza Parkinson-related. (11)

Trattamento riabilitativo 

Non essendo presente al giorno d’oggi un game-changer farmacologico per la malattia di Parkinson, e causando quest’ultima un progressivo peggioramento della qualità della vita, il trattamento riabilitativo riveste un ruolo cruciale nella percorso di cura dei pazienti.

Gli approcci riabilitativi sono stati studiati ampiamente dai ricercatori e nuove modalità riabilitative stanno nascendo e sono in corso di valutazione. 

Il trattamento riabilitativo è volto principalmente a migliorare le capacita motorie del paziente con malattia di Parkinson. Miglioramento di equilibrio, cammino/mobilità e qualità della vita devono essere gli obiettivi principali della fisioterapia.

Dando uno sguardo alle European Physiotherapy Guidelinse for Parkinson’s Disease possiamo dire che gli approcci consigliati per il raggiungimento di questi obiettivi sono: 

• Equilibrio – il training dell’equilibrio statico, esercizi in equilibrio monopodalico, esercizi a base d’appoggio ristretta, il nordic walking, la danza e gli exergames si sono dimostrati tutti efficaci nel migliorare l’equilibrio rispetto ad esercizi attivi generalizzati o  al solo cammino;

• Cammino – per il miglioramento di velocità, lunghezza del passo e cadenza il trattamento che ha dimostrato di raggiungere i migliori risultati è il training del cammino su treadmill che va preferito all’overground walking. Il concomitante utilizzo di un task secondario (dual-task training) permette delle performance migliori dei pazienti nelle prove in dual-task che ricalcano la maggior parte delle attività che l’uomo compie nella vita quotidiana. Anche esercizi di forza di muscoli flessori ed estensori di ginocchio e di flessori ed estensori d’anca, così come esercizi di endurance hanno dimostrato di avere un moderato effetto nel migliorare i parametri spazio-temporali del cammino;

• Qualità della vita – il training del cammino, il treadmill training e gli exergames si sono dimostrati efficaci nel migliorare maggiormente la qualità della vita percepita rispetto ad altri tipi di trattamento 12.

Raccomandazioni generali per la riabilitazione

• La fisioterapia dovrebbe durare almeno 150 minuti a settimana e dovrebbe comprendere una parte di warm-up prima degli esercizi;
• Gli esercizi devono essere vari e sfidanti, non va bene una sola tipologia di esercizio. Ad esempio si potrebbero usare esercizi di forza un giorno, di equilibrio e di endurance un altro.
• Gli esercizi devono essere personalizzati sulle capacità fisiche di ogni paziente che vanno accuratamente valutate;
• Gli esercizi dovrebbero avere un risvolto funzionale sulle ADL;
• Gli esercizi dovrebbero avere luogo nel momento del giorno in cui il paziente si sente meglio e i suoi farmaci stanno lavorando al meglio (dopo somministrazione levodopa). (13)

Conclusione 

La malattia di Parkinson è una patologia neuro-degenerativa le cui diagnosi, dato l’innalzamento dell’età della popolazione sono in continua crescita. È una patologia per la quale non esiste tuttora una terapia curativa. La fisioterapia riveste perciò un ruolo cruciale nel miglioramento delle capacità funzionali e nella qualità della vita del paziente con malattia di Parkinson. Questo articolo vuole essere una breve guida per illustrare questa patologia e le strategie di intervento possibili.