Artrite Reumatoide

L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune sistemica cronica che colpisce più comunemente le articolazioni di mani, polsi, spalle, gomiti, ginocchia, caviglie e piedi. Oltre alle articolazioni, l’artrite reumatoide può interessare anche altri sistemi, come il sistema cardiovascolare o respiratorio [1].

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, la prevalenza dell’artrite reumatoide nel mondo è tra lo 0,3 e l’1%, con maggior presenza tra le donne (rapporto 3-4:1) e nei paesi industrializzati.

I sintomi correlati all’artrite reumatoide includono dolore, rigidità, gonfiore, limitazione del ROM articolare e affaticamento generale. Questi sintomi possono portare a limitazioni nelle attività quotidiane (come la cura di sé o le attività domestiche) e alla partecipazione sociale (lavoro e attività del tempo libero) [1].

Negli ultimi anni ci sono stati grandi progressi nel trattamento medico dell’artrite reumatoide.

Nonostante siano presenti farmaci efficaci per contrastare la malattia, vi è una percentuale sostanziale di pazienti con attività di malattia persistente o ricorrente, con o senza danno articolare. Inoltre, i pazienti con malattie articolari infiammatorie presentano un aumentato rischio di disturbi cardiovascolari. Di conseguenza, molti pazienti necessitano di ulteriori trattamenti non farmacologici, inclusa la fisioterapia. Il fisioterapista risulta essere un membro importante del team multidisciplinare per la gestione del paziente affetto da artrite reumatoide. È della massima importanza che il trattamento sia fornito secondo le ultime evidenze. [1]

Tipologia di paziente

I fattori di rischio predisponenti all’artrite reumatoide risultano essere:

• Sesso femminile
• Fattori genetici
• Fumo
• Sovrappeso/obesità
• Storia di parodontite
• Dieta pro-infiammatoria
• Fattori ormonali
• Fattori legati alla prima infanzia: es. madre fumatrice durante la gravidanza. [2]

Patofisiologia

La patogenesi dell’artrite reumatoide non è ancora completamente nota, ma le conoscenze attuali indicano che la combinazione di una predisposizione genetica con uno o più eventi scatenanti conosciuti porti all’espressione clinica della malattia. L’associazione più forte è con la presenza dell’allele DR4, uno degli alleli HLA-DRB1 di classe II del sistema maggiore di istocompatibilità.

L’ipotesi attualmente sostenuta riguardo all’evento scatenante iniziale è che, nell’individuo geneticamente predisposto, un antigene non noto attivi, attraverso l’azione di cellule dendritiche che fungono da cellule presentanti l’antigene (APC), i linfociti T, a loro volta in grado di guidare un processo infiammatorio mediato dall’attivazione dei macrofagi tissutali. Tali linfociti autoreattivi sono in grado di mantenere e amplificare la riposta immunitaria (linfociti B) e cellulo-mediata, con produzione di mediatori dell’infiammazione (tra i principali TNFa, IL-6, IL-1), metallo proteinasi, fattori di crescita, portando quindi alla cronicizzazione di tale processo infiammatorio.

Il bersaglio principale è il tessuto sinoviale, ove si localizza l’infiltrato di cellule della flogosi (monociti, linfociti T, linfociti B, cellule dendritiche, mast cellule, ecc) richiamato dalle citochine pro-infiammatorie (TNFa, IL-1). La membrana sinoviale diviene pertanto edematosa ed ipertrofica, con formazione del panno sinoviale, un tessuto destruente dove i monociti ed i sinoviociti attivati producono ulteriormente citochine pro-infiammatorie e fattori di crescita, che mantengono lo stato flogistico, e metalloproteinasi ed altri enzimi che provocano il riassorbimento e la distruzione del tessuto osteocartilagineo. Si possono avere anche fenomeni di angiogenesi, caratterizzata da neoformazione di capillari nel sublining sinoviale che possono essere circondati da cellule dell’infiammazione cronica, a definire un quadro simil-vasculitico.

Questo processo determina iperplasia-ipertrofia, edema ed infiammazione del tessuto sinoviale, che assume un aspetto macroscopico simile ad un tessuto simil-neoplastico benigno (panno sinoviale) con aspetti di invasività ed aggressione verso la cartilagine che viene progressivamente erosa, e di possibile penetrazione nell’osso subcondrale. [2]

Diagnosi differenziale

• Lupus eritematoso sistemico (LES)
• Sindrome di Sjögren
• Sclerodermia
• Spondiloartrite
• Artrite psoriasica
• Polimiosite
• Infezioni batteriche o virali
• Ecc

Tutte queste malattie possono essere simili nei segni e nei sintomi all’artrite reumatoide [3].

Elementi anamnestici

Il fisioterapista deve eseguire un’anamnesi completa riguardo lo stato di salute e l’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente (basarsi sul Core Set ICF per l’Artrite Reumatoide). Inoltre, dovrebbe essere a conoscenza del decorso della malattia e del trattamento medico precedente ed attuale (risposta ai farmaci ed interventi chirurgici come, ad esempio, interventi di protesi articolare). [1]

L’indagine delle red flags e yellow flags fanno parte dell’anamnesi.

Prima di iniziare e durante il trattamento, particolari segni di infezione (probabilmente correlati all’uso di farmaci biologici), complicanze neurologiche e forte mal di schiena dopo una caduta (correlato ad osteoporosi e uso prolungato di corticosteroidi) sono segnali d’allarme che richiedono un referral immediato. [1]

Esame obiettivo e valutazione

Il fisioterapista deve esaminare l’attuale stato della malattia del paziente (entità e gravità del dolore, gonfiore e limitazioni del ROM articolare), la presenza di danni e deformità strutturali articolari, la tolleranza generale all’esercizio e la funzione muscolare.

Durante l’esame obiettivo devono essere valutate tutte le articolazioni e le strutture periarticolari che possono essere interessate dall’artrite reumatoide, e non solo quelle sintomatiche. Ci possono essere articolazioni in cui i sintomi sono latenti, come un leggero gonfiore o una lieve riduzione della mobilità articolare. Oltre alle articolazioni periferiche, dovrebbero essere esaminati anche il rachide cervicale e le articolazioni temporomandibolari. [1]

Durante la prima valutazione e i successivi follow-up, il fisioterapista dovrebbe utilizzare i seguenti strumenti di misura: Patient-Specific Complaint instrument, NRS per monitorare dolore e affaticamento, la versione italiana dell’Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) e il 6-Minute Walking Test. [1]

Quando si sospetta una diagnosi diversa dall’artrite reumatoide o non si dispone di informazioni rilevanti sulla gravità della malattia, quando vengono identificate red flags durante l’anamnesi o l’esame obiettivo, quando sono presenti possibili controindicazioni assolute all’esercizio terapeutico o si ha una fondata aspettativa che l’esercizio possa peggiorare i sintomi, è necessario contattare il medico di riferimento del paziente. [1]

Trattamento

Il trattamento fisioterapico per i pazienti con artrite reumatoide deve includere l’esercizio terapeutico in combinazione con l’educazione. Gli interventi passivi come il massaggio, l’elettroterapia, la termoterapia, la terapia laser a basso livello (LLLT), gli ultrasuoni ed altri trattamenti passivi svolgono un ruolo subordinato.

La mobilizzazione articolare passiva non è raccomandata ma può essere utilizzata a breve termine, come supporto all’esercizio terapeutico, solo per i pazienti senza infiammazione attiva con lo scopo di incrementare la mobilità articolare. Le mobilizzazioni passive sono controindicate per i disturbi cervicali. [1]

Educazione

Bisogna fornire al paziente informazioni e consigli personalizzati per supportare un self-management efficace e un adeguato livello di salute.

Gli aspetti che devono essere affrontati sono:

• I benefici dell’esercizio terapeutico, cucito su misura per il singolo paziente, sulla forza muscolare, sulla capacità aerobica, sulle attività di vita quotidiana, sull’avanzamento della patologia e sulla salute mentale;
• Gli effetti preventivi dell’attività fisica svolta con in maniera regolare e la limitazione di comportamenti sedentari in quanto i pazienti con artrite reumatoide presentano un rischio maggiore di complicanze cardiovascolari.

L’educazione riveste un ruolo di fondamentale importanza per far si che il paziente aderisca all’esercizio terapeutico poiché, spesso, ci troviamo di fronte a persone che non seguono le indicazioni date a causa di mancanza di conoscenza, mancanza di supporto sociale, dolore, fatica o paura che l’esercizio possa danneggiare le articolazioni. [1]

Esercizio terapeutico

A seconda delle capacità del paziente, gli esercizi possono essere variati mediante la frequenza, la durata e il tempo di riposo tra gli esercizi.

La durata del trattamento supervisionato è determinata in accordo con il paziente. È importante che la frequenza dell’esercizio non diminuisca; l’enfasi si sposta dall’esercizio supervisionato a quello non supervisionato. Alla fine del periodo di trattamento, il paziente deve essere educato ad un regolare esercizio fisico per mantenere i risultati raggiunti. [1]

Frequenza: Sarebbe auspicabile una frequenza giornaliera. Almeno 2 giorni alla settimana per gli esercizi di potenziamento muscolare/esercizi funzionali. Almeno 5 giorni alla settimana per almeno 30 minuti a sessione per gli esercizi aerobici. Iniziare con 1/2 volte a settimana di esercizi supervisionati, integrati con esercizi eseguiti in autonomia. [1]

Intensità:

• Training di forza muscolare: 60% – 80% di 1 ripetizione massimale (1RM) (≈ punteggio Borg 14 – 17) (o 50% – 60% di 1RM (≈ punteggio Borg 12–13) per le persone non abituate all’allenamento della forza) da 2 a 4 serie, da 8 a 15 ripetizioni con 30-60 secondi di riposo tra le serie.
• Esercizio aerobico: > 60% della frequenza cardiaca massima (≈ punteggio Borg 14–17) (o 40%–60% della frequenza cardiaca massima (≈ punteggio Borg 12–13) per le persone non abituate all’allenamento aerobico). Garantire un aumento graduale dell’intensità durante il programma di esercizio. [1]

Tipologia: proporre l’esercizio terapeutico combinando esercizi di forza muscolare e attività aerobica.

Esercizi di forza muscolare:

• Scegli esercizi mirati principalmente ai gruppi muscolari di ginocchio e anca (in particolare estensori del ginocchio, abduttori dell’anca e flessori del ginocchio)
• Fai eseguire questi esercizi su entrambi gli arti inferiori (per disturbi di anca e ginocchio, sia che sia unilaterale che bilaterale)
• Scegli sia esercizi funzionali a corpo libero che esercizi con macchinari. Gli esercizi con elevato carico meccanico del ginocchio (es. leg extension) dovrebbero essere preferibilmente evitati in caso di artrite o dopo un intervento di protesi del ginocchio.

Training aerobico:

• Scegli attività con carico articolare relativamente basso, come camminare, andare in bicicletta, nuotare o cross-training.
• Allenamento funzionale
• Scegliere (parti di) attività che risultano essere più difficoltose nella vita quotidiana del paziente (es. camminare, salire le scale, sedersi e alzarsi da una sedia, sollevare o mettere in valigia oggetti grandi o piccoli) esercitando (parti di) queste attività.
• Proporre un allenamento specifico per l’equilibrio e/o la coordinazione se ci sono disturbi dell’equilibrio e/o della coordinazione/controllo neuromuscolare.
• Proporre esercizi di mobilità (attiva) o di stretching muscolare, oltre all’esercizio terapeutico, se sono presenti rigidità muscolari e/o limitazioni di mobilità. [1]

Tempistica: Proporre un periodo di trattamento compreso fra 3 e 6 mesi, integrato da 1 o più sessioni di follow-up al termine del periodo di trattamento, al fine di incrementare la compliance.

Incoraggiare il paziente nel continuare l’esercizio terapeutico in autonomia dopo il periodo di trattamento. [1]

Considerazioni generali:

• Proporre esercizi specifici per la mano in caso di deficit funzionali;
• Proporre idrochinesiterapia, nella fase iniziale del trattamento, in pazienti con dolore elevato durante l’esercizio;
• Proporre l’utilizzo di dispositivi tecnologici indossabili per incentivare il paziente a continuare ad eseguire gli esercizi in autonomia e/o per ridurre il livello di supervisione;
• Possibilità di proporre esercizio terapeutico in gruppo. [1]

Principi dell’esercizio in pazienti con artrite reumatoide:

• Iniziare la sessione con una fase di riscaldamento e terminare con un defaticamento;
• Determinare l’intensità iniziale dell’allenamento della forza e monitorare l’intensità durante il trattamento utilizzando il test della ripetizione massimale.
• Determinare l’intensità iniziale dell’allenamento aerobico e monitorare l’intensità durante il trattamento utilizzando la frequenza cardiaca e/o il punteggio Borg.
• Aumentare gradualmente l’intensità dell’allenamento.
• Ridurre l’intensità della sessione successiva se il dolore articolare aumenta dopo l’allenamento e persiste per più di 2 ore.
• Iniziare con 10 minuti (o meno se necessario) di esercizi aerobici in pazienti non allenati e/o limitati da dolore e mobilità.
• Proponi esercizi alternativi per gli stessi gruppi muscolari se l’esercizio porta ad un aumento del dolore articolare.
• Quando si regola l’intensità dell’allenamento è possibile variare (in accordo con il paziente) il numero delle serie e delle ripetizioni, la durata della sessione o dell’esercizio, il tipo di esercizio ed il tempo di recupero. [1]

Profili di trattamento

Sulla base della valutazione iniziale, si distinguono 3 profili di trattamento:

1) Educazione ed istruzione all’esercizio con supervisione limitata: Sviluppare un programma di esercizi e attività fisica personalizzato, con una supervisione limitata al monitoraggio delle prestazioni. Con consigli e istruzioni appropriate, i pazienti possono eseguire gli esercizi in maniera autonoma.

2) Educazione ed esercizio terapeutico supervisionato a breve termine o intermittente: Nella fase iniziale proporre esercizio terapeutico supervisionato due volte a settimana, integrato da esercizi domiciliari e attività fisica eseguita in modo indipendente.

3) Educazione ed esercizio terapeutico intensificato supervisionato: Proporre esercizio terapeutico supervisionato a lungo termine in quei pazienti che presentano una disabilità funzionale grave e/o progressiva, ad esempio a causa di comorbilità o complicanze. Assicurarsi che gli esercizi siano in linea con la richiesta di aiuto del paziente e aderiscano ai principi riguardanti la frequenza, l’intensità, la tipologia e la durata dell’esercizio terapeutico. [1]

Prognosi

L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune sistemica cronica, multifattoriale e progressiva.

Attualmente non esiste un rimedio definitivo per contrastare la patologia.

I farmaci hanno lo scopo di combattere il dolore e l’infiammazione, prevenendo complicanze strutturali dei tessuti e migliorando la qualità di vita dei pazienti. Tuttavia, quando i farmaci sono assunti cronicamente, possono verificarsi numerosi effetti collaterali indesiderati.

Ecco che il trattamento multimodale riveste un ruolo di fondamentale importanza per la gestione di questi pazienti. [4]

È dimostrato che l’esercizio e l’attività fisica sono efficaci e sicuri nei pazienti con varie condizioni reumatiche, inclusa l’artrite reumatoide. Tuttavia, rimane la domanda su come il programma di esercizio terapeutico dovrebbero essere adattato al meglio al singolo paziente quando sono presenti comorbidità. Le comorbilità si verificano frequentemente nei pazienti con artrite reumatoide a causa delle complicanze della malattia, dell’uso di farmaci e/o indipendentemente dall’artrite reumatoide.

Il mantenimento e, se possibile, il miglioramento del quadro funzionale e della partecipazione sociale sono gli obiettivi terapeutici più importanti. [1]