Lesione della Fibro-cartilagine triangolare (TFCC)

La fibro-cartilagine triangolare o TFCC è una struttura appartenente al cosiddetto  complesso fibro-cartilagineo triangolare (CFCT), situato nell’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ) la cui funzione principale è quella di stabilizzarla e di ammortizzare gli stress osteo-legamentosi tra la superficie articolare distale dell’ulna e la prima filiera del carpo, in particolare l’osso piramidale. Essa si comporta come un vero e proprio menisco o disco articolare: di forma biconcava si inserisce sul radio, fondendosi con la cartilagine articolare radiale e inserendosi sull’ulna, sul suo processo stiloideo.

Questa struttura meniscoide ha dimostrato avere un ridotto afflusso vascolare nella zona centrale (di conseguenza una lesione o lacerazione della porzione centrale ha una minore possibilità di rimarginazione) e una maggiore vascolarizzazione delle porzioni più periferiche ( le quali presentano un maggiore tasso di guarigione).

Nel 1937, per la prima volta, il rapporto di Lippmann parlava della lesione della fibro-cartilagine triangolare come ipotetica causa di instabilità articolare dopo una frattura di Colles.

Grazie agli studi di Palmer e Werner sappiamo che il complesso fibro-cartilagineo triangolare risulta essere costituto da:

• Legamenti radio-ulnare dorsale e palmare (confluiscono rispettivamente nella capsula radio-ulnare posteriore e anteriore)
• Fibro-cartilagine o menisco triangolare
• Legamento collaterale ulnare
• Guaina dell’estensore ulnare del carpo
• Legamento ulno-lunato e ulno-triquetrale. ¹ ²

Tipologia di paziente

I pazienti maggiormente colpiti sono soggetti che spesso praticano sport come tennis, baseball, pugilato e golf, rugby, hockey e basket, ovvero sport in cui ci sono sollecitazioni in supinazione/pronazione, deviazione radiale/ulnare e carichi assiali sull’avambraccio. ³

In un Revisione Sistematica del 2014 si è dimostrato che le alterazioni strutturali del complesso fibro-cartilagineo aumentano con l’età, indipendentemente dai sintomi, evidenziando che non sempre lesioni della struttura sono associate a condizioni sintomatiche.⁴

Patofisiologia

Un evento traumatico o un processo degenerativo possono portare a lesione o lacerazione del complesso fibro-cartilagineo (CFCT), divenendo una delle principali cause di dolore nella zona ulnare: nel 1989 Palmer e Werner hanno stilato una classificazione delle lesioni traumatiche e degenerative, leggermente modificata da Atzei e Lucchetti nel 2022. ⁵

La classificazione di Palmer e Werner le suddivide in:

• Lesioni traumatiche o di Classe 1
• Lesioni degenerative o di Classe 2

Le lesioni traumatiche o di Classe 1 sono state a loro volta suddivise in lesioni di tipo:

• 1A: Perforazione centrale isolata del TFCC
• 1B: Avulsione sul lato ulnare (con o senza frattura dello stiloide ulnare)
• 1C: Avulsione distale del TFCC (rottura dei legamenti ulno-carpali distali)
• 1D: Avulsione radiale del TFCC (con o senza frattura dell’incisura sigmoidea)

Le lesioni degenerative ( sindrome da schiacciamento ulno-carpali) o di Classe 2 sono state a loro volta suddivise in:

• 2A: Logoramento del TFCC
• 2B: Logoramento del TFCC (con condromalacia del semilunare o dell’ulna)
• 2C: Perforazione del TFCC (con condromalacia del semilunare o dell’ulna)
• 2D: Perforazione del TFCC (con condromalacia del semilunare o dell’ulna oppure con perforazione del legamento semilunare-piramidale)
• 2E: Perforazione del TFCC (con condromalacia del semilunare o dell’ulna; con perforazione del legamento semilunare-piramidale o con artrosi ulno-carpale)

La classificazione appena descritta è stata fatta grazie all’aiuto di strumenti diagnostici come radiografie, risonanza magnetica con e senza contrasto ed ecografie. Grazie all’avanzamento artroscopico del polso degli ultimi anni, è stato possibile aggiornare la classificazione e vedere lesioni mai contemplate in passato (classificazione di Atzei e Lucchetti).

Tra le lesioni di tipo 1B sono state inseriti tre sottotipi di lesioni:

• Lesione distale riparabile – ATZEI EWAS 1
• Strappo completo riparabile – ATZEI EWAS 2
• Rottura prossimale riparabile – ATZEI EWAS 3

Alle lesioni di tipo 1D è stato aggiunto il sottotipo:

• Lesione pre-1D: rottura dei legamenti radio-ulnari 5-10 mm prima dell’inserzione sull’incisura sigmoidea. ¹ ²

Diagnosi differenziale

• Fratture distali del radio con accorciamento del radio rispetto all’una
• Degenerazione articolare
• Artrite semilunare-piramidale
• Instabilità dell’estensore ulnare del carpo (EUC)
• Tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo (EUC)
• Frattura dell’uncino dell’ osso uncinato
• Stenosi dell’arteria ulnare
• Artrosi piso-piramidale
• Tendinopatia calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC)
• Sindrome del canale di Guyon (entrapement periferico)
• Frattura dello stiloide ulnare
• Patologie del nervo ulnare ¹

Elementi anamnestici

La lesione del complesso fibrocartilagineo è considerata una delle principali cause di dolore che un paziente può lamentare nella zona ulnare.

Effettuare una anamnesi completa del paziente significa indagare sul sintomo in termini di:

• comparsa e durata dei sintomi
• presenza o meno di un trauma
• attività che provocano il dolore
• eventuali trattamenti già effettuati.

Il trauma che il paziente può riferire potrebbe essere una caduta, un trauma sportivo diretto o indiretto, una forte trazione o torsione dell’avambraccio oppure la caduta di un oggetto sul polso pronato ed esteso.

Generalmente il paziente lamenta:

• forte dolore sul versante ulnare, volare o dorsale
• limitazione del ROM attivo
• riduzione della forza e della funzionalità del polso
• sensazioni di “cedimento” sul lato ulnare durante un’attività sotto carico
• click e/o crepitii udibili durante i movimenti attivi del polso (soprattutto movimenti di prono/supinazione, di prensione e di deviazione ulnare del polso).

Spesso il paziente che presenta una lesione simile ha in concomitanza una frattura distale del radio o dello stiloide ulnare. ² ³ ⁶

Esame obiettivo e valutazione

All’esame obiettivo il clinico osserverà la porzione ulnare del polso, dorsale e palmare, per evidenziare la presenza di gonfiore e/o rossore o lesioni cutanee.

Il clinico potrà utilizzare dei tests clinici utili per formulare un’ipotesi diagnostica:

• iper prono-supinazione passiva dell’avambraccio che potrà risultare dolorosa
• compressione dello stiloide ulnare e del tendine flessore ulnare del carpo con comparsa del cosiddetto segno della fovea, riproducendo il dolore familiare del paziente nella regione della fovea (il test ha una sensibilità del 95,2% e una specificità dell’ 86,5% per lesioni foveali o rotture del legamento ulno-triquetrale)
• test di ballottamento o test del pianoforte dell’articolazione radio-ulnare distale: con il gomito del paziente a 90°, il clinico stabilizza con una mano la porzione distale del radio e con l’altra effettua una traslazione dorsale e palmare dello stiloide ulnare. Una traslazione ulnare maggiore rispetto al lato controlaterale indica una positività del test
• grind test: il clinico fissa la porzione distale dell’avambraccio, posizionato in posizione intermedia e con l’altra mano porta il polso in deviazione ulnare ed in flessione dorsale; da qui effettua una rotazione del polso in direzione ulnare. La presenza di click e crepitii dolorosi rendono il test positivo che purtroppo, però, non ha un’affidabilità così alta da essere utilizzato molto in pratica clinica.  ⁷

Le indagini diagnostiche come la Risonanza Magnetica e la TAC sono i migliori strumenti per diagnosticare con certezza una lesione del complesso fibrocartilagineo. Il Gold Standard diagnostico è l’artroscopia. ⁷

Trattamento

Il trattamento delle lesioni del complesso fibro-cartilagineo dipende dall’entità del danno: se non ci sono fratture instabili o dislocate associate o instabilità dell’articolazione radio-ulnare distale, si può procedere con un trattamento conservativo.

Il trattamento conservativo consiste in:

• immobilizzazione con tutore da 3 a 6 mesi
• gestione del dolore con antidolorifici e/o antinfiammatori
• infiltrazioni di corticosteroidi
• modifica delle attività

Finito il periodo di immobilizzazione, inizia il trattamento riabilitativo costituito da tecniche di mobilizzazione passiva e attiva del polso e della mano nelle prime settimane, seguite dall’introduzione di esercizi contro resistenza per il recupero della forza.

Il fallimento del trattamento conservativo dopo 6 mesi richiede un intervento chirurgico. ⁷

Ad oggi esiste un trial clinico effettuato su un piccolo numero di pazienti (18) il cui obiettivo è stato quello di dimostrare l’efficacia di un trattamento riabilitativo in presenza di una lesione acuta del complesso fibrocartilagineo, entro 6 mesi dal trauma.

All’interno dello studio clinico sono stati valutati e trattati soggetti con lesioni di tipo 1A e 1B secondo Palmer: il protocollo, lungo 12 settimane prevedeva esercizi isometrici, concentrici ed eccentrici distali e prossimali, attività di terapia occupazionale ed esercizi propriocettivi in una seconda fase.

Il protocollo ha ottenuto evidenti miglioramenti del ROM attivo in flesso-estensione e prono-supinazione paragonati ai range di valore pre-trattamento.  ⁸

Prognosi

La tipologia del danno subìto, le lesioni associate e le richieste del paziente influiscono sulla prognosi generale del quadro clinico.

Generalmente i pazienti trattati in maniera conservativa hanno una prognosi che varia dai 3 ai 6 mesi.

Alcuni di questi, passati i 6 mesi di gestione conservativa non ottengono miglioramenti clinici evidenti e vengono sottoposti a intervento chirurgico: in questo caso la prognosi varia da 6 a 12 mesi.

I pazienti che hanno subìto lesioni che necessitano un intervento o che richiedono nello specifico un intervento immediato ( cause sportive o lavorative) hanno una prognosi che varia dai 3 ai 6 mesi. Di solito, dopo aver effettuato un intervento di debridement, il polso viene immobilizzato dapprima con un gesso per 2  settimane e poi con una stecca/tutore rimovibile per 2-4 settimane. Se viene effettuato un intervento di riparazione il polso viene immobilizzato con un gesso per 6 settimane e con una stecca/tutore rimovibile per 2-4 settimane.

La riabilitazione può iniziare dopo aver terminato il periodo completo di immobilizzazione (3,7).