Nistagmo – Una guida per il fisioterapista

Il nistagmo è un movimento oscillatorio ritmico di uno o entrambi gli occhi, distinguibile da altri movimenti oculari involontari, che può influenzare la visione, l’equilibrio e la coordinazione¹.

Tipicamente il nistagmo si divide in una prima oscillazione, che si svolge lungo un asse orizzontale, verticale, torsionale o una combinazione di questi², seguita da un secondo movimento che riporta l’occhio alla posizione di partenza. Se le due fasi hanno durata simile, si parla di nistagmo pendolare (pendular), mentre se la fase di ritorno è più rapida, si definisce nistagmo a scosse (jerk). In questo caso, la direzione è definita per convenzione dalla componente veloce, più facile da osservare.

La presenza di un nistagmo può essere benigna o perfino fisiologica, ma la diagnosi differenziale delle cause di questo segno è molto ampia e include sia disturbi vestibolari periferici, sia patologie a carico del sistema nervoso centrale^2,3.

Nistagmo fisiologico e patologico

• Un nistagmo fisiologico può verificarsi in diverse situazioni, ad esempio in seguito al prolungato mantenimento dello sguardo in una posizione eccentrica estrema, a veloci rotazioni della testa, al brusco arresto di un movimento rotatorio del capo, o all’evocazione dei riflessi optocinetico e vestibolo-oculare allo scopo di mantenere stabile un’immagine sulla retina.

• Un nistagmo patologico può essere spontaneo oppure evocato dai movimenti degli occhi, del capo e del corpo. Le cause includono anomalie del tono vestibolare (periferico o centrale), condizioni che possono coinvolgere il cervelletto e il tronco encefalico o l’intossicazione da sostanze⁴.

Red flag

Avendo visto che il nistagmo può essere spia di un danno a carico del sistema nervoso centrale, è chiaro come esso possa costituire un elemento di allarme se viene notato in un paziente che si presenta alla nostra osservazione.

Nella formazione dei fisioterapisti viene dedicata particolare attenzione al riconoscimento di elementi di rischio in pazienti che lamentano disturbi del tratto cervicale e che possono nascondere una dissecazione a carico delle carotidi o delle arterie vertebrali. In relazione a questo quadro, sono state descritte alcune tipiche red flags, riassunte nella sigla 5D e 3N: vertigini (Dizziness), Diplopia, Disartria, Disfagia, svenimenti (Drop attack), Nausea, intorpidimento (Numbness) facciale e infine Nistagmo⁵.

Per quanto sia difficile che si osservino tutte contemporaneamente, la presenza di queste bandiere rosse aiuta a individuare un paziente non di nostra competenza che va reindirizzato al medico, tanto più rapidamente quanto più importanti sono i sintomi neurologici e la difficoltà a mantenere la stazione eretta⁶.

Se invece la presentazione clinica lo consente, i pazienti affetti da vertigine a esordio acuto e sintomi associati, tra cui il nistagmo, possono essere valutati tramite l’esame HINTS per avere più informazioni sulla probabilità di un coinvolgimento del sistema nervoso centrale.

Esame HINTS

È un gruppo di test clinici indirizzato a pazienti affetti da sindrome vestibolare acuta, con vertigine, nistagmo spontaneo e altri sintomi associati come nausea e instabilità posturale. L’acronimo sta per Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew⁷.

• Osservazione del nistagmo a riposo e chiedendo al paziente di guardare a destra e a sinistra. Un nistagmo verticale o multidirezionale sarà probabilmente di origine centrale.

• Test of skew: il paziente fissa un punto di fronte a sé, l’esaminatore gli copre un occhio per qualche secondo (eliminando la fissazione). Scoprendo poi l’occhio, il manifestarsi di un movimento di riallineamento (per recuperare la fissazione) è anch’esso suggestivo di un coinvolgimento centrale.

• Head Impulse Test: viene effettuato posizionandosi di fronte al paziente e afferrandone la testa lateralmente con entrambe le mani, in modo da poterla muovere mentre lui o lei mantiene lo sguardo fisso sul volto dell’esaminatore. Questi, una volta che il paziente è sufficientemente rilassato, ne ruota rapidamente il capo verso destra o sinistra e poi di nuovo verso il centro, testando entrambe le direzioni ed eventualmente ripetendo la manovra. Una perdita della fissazione in seguito ai movimenti rapidi del capo, seguita da una saccade correttiva per riportare lo sguardo in posizione, è un segno periferico (perdita del riflesso vestibolo-oculare).

L’esame HINTS ha dimostrato di avere la capacità di escludere condizioni gravi e urgenti come gli ictus cerebellari con ottimi valori psicometrici⁸. Tuttavia, anche esclusa questa possibilità, un nistagmo spontaneo e i sintomi ad esso associati necessitano realisticamente di ulteriori approfondimenti diagnostici, per cui è in ogni caso consigliato l’invio al medico.

Nistagmo posizionale

Un nistagmo non spontaneo, ma evocato da una posizione o da un movimento del capo o del corpo, accompagna spesso una vertigine ricorrente e può essere talvolta osservato quando la persona è supina o inclina/ruota la testa.

Con l’obiettivo di andare a testare più selettivamente il sistema vestibolare perché si sospetta una vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV), sono descritti diversi test posizionali come il Test di Dix-Hallpike per il canale semicircolare posteriore, il Test di Pagnini-McClure per il canale semicircolare laterale, il Supine Straight Head Extension Test per il canale semicircolare superiore⁹.

Il nistagmo che si può osservare in questi casi ha una latenza di alcuni secondi, una durata limitata (30 secondi-1 minuto), è affaticabile (cioè diminuisce progressivamente di intensità) e può avere una componente torsionale. In questo contesto, la direzione del nistagmo è descritta anche come geotropica  o apogeotropica  e può “battere” con più forza verso il lato affetto oppure verso quello sano, a seconda del coinvolgimento dei diversi canali semicircolari o della cupola vestibolare^9,10.

Questi test vanno eseguiti da operatori adeguatamente formati e idealmente con l’uso di particolari occhiali, prismi o visori (come gli occhiali di Frenzel e le loro evoluzioni) che sfocano o impediscono del tutto la visione del paziente, rendendo difficile la soppressione del nistagmo tramite fissazione, e permettono allo stesso tempo all’esaminatore di osservare gli occhi con un ingrandimento per meglio apprezzarne i movimenti¹¹. Per questo motivo, in caso di risultati dubbi, è opportuno l’invio al medico specialista (ORL).

Come ricordato prima, un nistagmo periferico tende ad essere orizzontale e a venire soppresso dalla fissazione dello sguardo su un punto, oltre ad avere un certo grado di latenza rispetto al movimento provocativo e ad essere più facilmente affaticabile. Sussistono tuttavia diverse eccezioni, ad esempio la fissazione potrebbe anche aumentare un nistagmo di origine centrale o non riuscire a sopprimere un nistagmo periferico⁹, malattie infiammatorie dell’apparato vestibolare possono causare un nistagmo spontaneo, mentre un nistagmo centrale può essere amplificato dalla posizione o dal movimento degli occhi e del capo³.

Il compito del fisioterapista che osserva un paziente con nistagmo è quindi in prima istanza determinare se si sia in presenza di una condizione per cui c’è necessità di un intervento medico urgente o a quali condizioni sia possibile procedere con una valutazione più approfondita per stabilire se si tratta di un caso di propria competenza.