Sindrome di De Quervain: diagnosi e trattamento

La sindrome di De Quervain, descritta per la prima volta dal medico Fritz De Quervain nel 1895, è una patologia a carico delle strutture che costituiscono il primo condotto osteofibroso dei tendini dei muscoli estensori a livello del polso. Il compartimento, localizzato nella parte posteriore del radio distale, è chiuso dal legamento dorsale del radio e ospita i tendini dei muscoli abduttore lungo del pollice (APL) ed estensore breve del pollice (EPB) con le rispettive guaine sinoviali. 

Il morbo colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini, con una prevalenza dell’1,3% nel sesso femminile rispetto allo 0,5% nel sesso maschile. Nonostante la patologia sia definita come tenosinovite stenosante, tendinite stenosante o tenovaginite, ovvero con termini che indicano principalmente flogosi a livello delle strutture anatomiche interessate, in letteratura sono invece descritti, a livello istopatologico, fenomeni prevalentemente degenerativi.

Le principali manifestazioni osservate sono l’ispessimento delle guaine con conseguente restrizione meccanica dei tendini a livello del condotto, degenerazione mixoide, metaplasia fibrocartilaginea e disorganizzazione del collagene a carico dei tessuti connettivi. La base patogenetica resta comunque incerta, ed è importante non confondere questa patologia con la sindrome della mano benedicente.

Il disturbo può essere classificato in 2 tipi in base alle strutture interessate: 

• Tipo I – caratterizzato dalla sofferenza di entrambi i tendini di APL e EPB poiché non vi è un setto a dividerli;
• Tipo II – contraddistinto dalla separazione del 1° compartimento in due e in cui vi è l’interessamento del solo EPB.

Un’altra classificazione è quella basata sulla gravità della sindrome e suddivisa in:

• molto lieve;
• lieve;
• moderata;
• severa;
• molto severa.

A seconda del decorso, la malattia è definita acuta se insorta da meno di un mese, subacuta se la sintomatologia è presente da 2/3 mesi, cronica se persiste oltre i 6 mesi.

Tra i fattori che possono favorire l’insorgenza del disturbo sono stati identificati l’overuse, l’artrite reumatoide e la gravidanza. I segni e sintomi principali sono:

• dolore a livello dello stiloide radiale esacerbato dalla deviazione ulnare del polso;
• gonfiore a livello del 1° compartimento;
• dolenzia in abduzione del pollice e in azioni di afferramento;
• limitazione nelle attività della vita quotidiana.

Sindrome di De Quervain: diagnosi

La diagnosi della sindrome di De Quervain si pone principalmente sulla base dei sintomi, della raccolta anamnestica e dell’esame obiettivo. L’ecografia e la risonanza magnetica vengono eseguite a conferma della clinica e per aiutare nella diagnosi differenziale. 

Durante la valutazione, vengono testati i movimenti del primo dito e del polso e si valutano palpatoriamente le strutture anatomiche della regione. Si analizzano la dolorabilità, la tumefazione, il range di movimento (ROM.) e la forza di prensione.

I test ortopedici più utilizzati sono:

• Test di Finkelstein – l’operatore afferra il pollice del paziente a polso neutro e lo porta velocemente in direzione ulnare provocando dolore;
• Test di Eichoff – il paziente si afferra il pollice con 2°,3°, 4° e 5° dito a polso neutro e poi l’operatore gli fa compiere una deviazione ulnare del polso.

Altri test descritti in letteratura sono il WHAT test (Wrist Hyperflexion and Abduction of the Thumb) e il test di Brunelli. 

La diagnosi differenziale va posta principalmente con le seguenti patologie.

• Sindrome di Wartenberg (o cheiralgia parestetica), causata dall’intrappolamento del ramo superficiale del nervo radiale. Per escluderla, si ricerca il segno di Hoffmann-Tinel e viene studiata la sensibilità nella regione dorsale e radiale della mano;
• Intersection Syndrome, condizione che presenta una sintomatologia nella porzione distale dell’avambraccio sul versante radiale, dove APL e EPB incrociano l’estensore radiale lungo del carpo e l’estensore radiale breve del carpo a circa 4-8 centimetri prossimalmente rispetto allo stiloide radiale;
• Artrosi della prima articolazione carpometacarpale; per escluderla, viene eseguito il Grind test con compressione assiale.

Sindrome di De Quervain: trattamento

In letteratura vengono descritte numerose metodiche di trattamento per la sindrome di De Quervain, sia conservative che chirurgiche. In generale, l’approccio iniziale è quello meno invasivo e solo se la sintomatologia non migliora si considera l’intervento. Il percorso del paziente dipende comunque dalla severità e dalla durata del disturbo e dai precedenti trattamenti effettuati.

In ambito conservativo, l’educazione del paziente al trattamento della sindrome di De Quervain è fondamentale e consiste nel dare informazioni e consigli per evitare l’aggravarsi della condizione. Vengono esposte le attività da evitare per non esacerbare la sintomatologia, ad esempio i movimenti ripetuti del pollice e la deviazione ulnare del polso. Si suggerisce la modifica nell’esecuzione di alcuni gesti, in modo da avere il polso in posizione neutra e ridurre al massimo gli stress sul distretto interessato. In questo contesto, è utile anche la terapia occupazionale che può fornire sostegno alle attività della routine quotidiana.

In merito all’utilizzo di tutori, in particolare degli splint, è stato osservato che sono utili per ridurre la frizione meccanica dei tendini attraverso l’immobilizzazione parziale o completa del pollice e del polso, al fine di evitare temporaneamente sollecitazioni eccessive. L’utilizzo può durare dalle 3 alle 8 settimane interrompendolo quando i sintomi regrediscono.

Per quanto riguarda l’uso di farmaci, i FANS possono essere utilizzati per ridurre il dolore e la tumefazione. Un’altra metodica farmacologica consiste nell’iniezione di corticosteroidi in sede con lo scopo di ridurre la sintomatologia (da evitare nelle donne in gravidanza). È necessario verificare possibili effetti avversi come una reazione allergica, il dolore o, in pazienti diabetici, l’alterazione dei livelli di glicemia. È importante inoltre sottolineare che la patologia di De Quervain è prevalentemente a carattere degenerativo piuttosto che infiammatorio, e che il meccanismo di azione degli antinfiammatori non è ancora pienamente compreso.  

Nell’ambito della terapia manuale, sono numerosi gli approcci menzionati negli studi. Tra tutti citiamo la Graston Technique, la mobilizzazione dei tessuti molli e le tecniche di drenaggio linfatico. A queste può essere associata l’applicazione di kinesio taping. Gli esercizi terapeutici sono indicati in un ROM senza dolore, in attivazione eccentrica, con focus su polso e pollice al fine di favorire il glide tendineo e ripristinare un sufficiente livello funzionale.

Se il trattamento conservativo risulta non efficace, si considera l’approccio chirurgico. L’intervento ha lo scopo di ridurre la frizione meccanica tra il tetto del primo condotto e l’APL e l’EPB attraverso un’apertura chirurgica del compartimento con decompressione dello stesso al fine di ridurre la sintomatologia.  Se l’operazione non genera miglioramenti, è necessario riconsiderare la diagnosi, fare il check della procedura chirurgica e valutare le possibili complicanze dell’intervento. Nel caso in cui nessuno di questi fattori sia la causa dell’insuccesso, può essere rivalutato l’approccio conservativo.

Le indicazioni post-operatorie consistono nell’elevazione della mano per limitare il gonfiore, il movimento delle dita per evitare adesioni e una riduzione dei carichi importanti per circa 2-6 settimane con l’utilizzo di splint. Gradualmente, si procede al ritorno alla funzione normale tramite esercizi, incrementando il ROM e la forza. Inoltre, si educa il paziente a usare la mano in modo ottimale per evitare recidive.

Conclusione

La sindrome di de Quervain sembra all’apparenza una condizione semplice dal punto di vista dell’inquadramento anatomopatologico, diagnostico e riabilitativo; tuttavia, è un disturbo complesso e vi è molta confusione sulla sua natura, diagnosi e trattamento. 

Attualmente, la ricerca ha fatto grandi passi in avanti nel definire le caratteristiche patogenetiche di questa malattia, ma l’esatto meccanismo che ne è alla base non è ancora chiaro né ben definito.

L’approccio multimodale alla patologia è quello che secondo la letteratura attuale sarebbe il più efficace. La combinazione di più approcci, prima conservativi poi chirurgici, sembrerebbe portare all’outcome migliore e, nella maggior parte dei casi, alla risoluzione della sindrome.

In conclusione, sono necessari ulteriori studi sulla patologia di De Quervain per ottenere evidenze di qualità superiore al fine di fornire ai soggetti affetti il miglior trattamento possibile.