Tendinopatia peroneale

La tendinopatia peroneale è un disordine muscolo-scheletrico comune, spesso misconosciuto e confuso con la distorsione laterale di caviglia. Da recenti studi è risultato che su 40 tendini peroneali esaminati clinicamente in primo accesso, solo il 60% è stato diagnosticato correttamente. Nel 40% dei casi la diagnosi è avvenuta in ritardo^1,2,3,4,5.

I tendini chiamati in causa sono quelli del muscolo peroneo lungo e peroneo breve. Essi sono i principali esecutori dell’eversione del complesso caviglia-piede, oltre a questa funzione, sono anche importanti stabilizzatori dinamici nell’inversione.

Per percorso anatomico diverso, i due tendini hanno probabilità distinte di andare incontro a degenerazione. La diagnosi è clinica ed è confermata da ecografia e/o risonanza magnetica². La tendinoscopia è utilizzata nel caso non ci fossero segni positivi all’imaging^2,4.

Non vi è attualmente un algoritmo ottimale nella gestione di questi disordini. Si conviene non temporalizzare l’esordio dell’evento poiché non incide nel trattamento che è conservativo ed è basato su rimodulazione dei carichi di lavoro, esercizio terapeutico, ghiaccio ed elevazione. È sconsigliata l’immobilizzazione².

Tipologia del paziente

Chi soffre di questa condizione è la popolazione attiva e sportiva¹. Alte richieste prestazionali della caviglia come avviene nei ballerini possono predisporre alla tendinopatia peroneale. Un BMI elevato, carichi di lavoro eccessivi o altalenanti e traumi diretti possono essere altri fattori di rischio. Non sembrano esserci differenze tra genere per incidenza e prevalenza. Considerando che tale disordine può affliggere gente attiva e sportiva colpisce prevalentemente la popolazione giovane.

Patofisiologia

I muscoli peroneo lungo e peroneo breve originano dal compartimento laterale della gamba e i due tendini prossimalmente decorrono posteriormente al malleolo peroneale, appaiati e contenuti in una comune guaina sinoviale che si estende da circa 4 cm prossimalmente a circa 1 cm distalmente ad esso.

I due tendini entrano nel solco retro-malleolare, un tunnel osteo-fibroso composto dal retinacolo peroneale superiore, dal legamento astragalo-peroneale posteriore, dal legamento peroneo-calcaneare e dal legamento tibio-peroneale postero-inferiore. Da qui in poi decorrono fino alle loro inserzioni con guaine sinoviali distinte.

A livello anatomico, alcune varianti potrebbero essere fonti di eccessivo attrito meccanico nel solco retro-malleolare a causa di un aumento degli spazi^1,2,5. Le varianti in questione riguardano un ventre muscolare del peroneo breve basso che arriva a estendersi fino a tale regione anatomica, oppure essere dotati del muscolo peroneo terzo e/o del muscolo peroneo quarto^1,2.

Se presenti, questi tendini decorrono nel medesimo solco. Sono state descritte inoltre tre zone avascolarizzate che potrebbero essere sito di tendinopatia: una riguarda il tendine del peroneo breve e due il tendine del peroneo lungo. Tuttavia questa ipotesi è oggetto di dibattito.

Una promimenza del malleolo peroneale maggiore di 5 mm è correlata a tendinopatia del peroneo lungo a seguito di impingement. Un piede cavo-varo può predisporre alla tendinopatia peroneale. La superficie del solco retro-malleolare piatta o convessa è un altro fattore biomeccanico che può incidere sullo sviluppo della tendinopatia peroneale. L’os peroneum è un’altra variante anatomica e si può trovare nella zona del tunnel cuboideo. Se presente e se calcificato, può predisporre a tendinopatia^1,2.

Diagnosi differenziale

Vediamo ora quali sono le patologie da indagare ed escludere durante il processo di diagnosi differenziale nel paziente con sospetta tendinopatia dei peronei.

• Frattura da stress
• Tumore osseo
• Artrosi sotto-astragalica
• Artrite
• Sublussazione tendinea
• Distorsione laterale di caviglia
• Rottura totale tendinea peroneale
• Sindrome da intrappolamento del nervo sciatico popliteo esterno
• Instabilità cronica di caviglia
• Malattia di Marie Charcot Tooth
• Sindrome dell’os peroneum doloroso (POPS)

Elementi anamnestici

Il paziente con tendinopatia peroneale si presenta solitamente con i seguenti segni e sintomi.

• Possibile presenza di trauma in inversione
• Storia di sovraccarichi lavorativi
• Dolore localizzato in zona malleolo peroneale e/o zona retrocalcaneare laterale
• Dolore moderato (su scala VAS o NPRS)
• Peggioramento dei sintomi nei movimenti che compiono i muscoli peronei a freddo (stabilizzatori dinamici in inversione, movimenti di eversione e platiflessione)
• Miglioramento dei sintomi al continuare dei movimenti di stabilizzazione dinamica in inversione, eversione e plantiflessione
• Miglioramento dei sintomi a riposo
• Instabilità

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Esame obiettivo e valutazione

Per quanto concerne l’esame obiettivo, potremmo trovare i seguenti segni e positività ai test.

• Possibile gonfiore tra malleolo peroneale e solco retrocalcaneare
• Dolore alla palpazione tra zona posteriore malleolo peroneale e solco retrocalcaneare
• Foot Posture Index per valutare l’allineamento del piede, se cavo varo aumenta la probabilità di essere di fronte a una tendinopatia peroneale
• Test passivi in inversione e plantiflessione positivi se evocano il dolore familiare al paziente e nella regione definita in precedenza
• Test contro-resistenza in eversione, dorsiflessione e flessione dell’alluce positivi se evocano dolore e/o debolezza

Trattamento

Il trattamento è prevalentemente conservativo sebbene in letteratura vengano descritte molte procedure chirurgiche^1,2,4,5.

Gli obiettivi che ci si pone sono quelli di:

• ridurre l’edema;
• ridurre il dolore, prevalentemente nocicettivo;
• ripristinare l’eventuale ROM perso;
• aumentare la forza muscolare;
• migliorare la stabilità articolare;
• migliorare la funzionalità;
• ottimizzare la partecipazione sociale, lavorativa, familiare e sportiva.

Le strategie che vengono attuate per centrare gli obiettivi sono:

• modifica delle attività per evitare di arrecare ulteriore stress tendineo, quindi la rimodulazione sulla base dei segni e sintomi è necessaria;
• ghiaccio per limitare il dolore;
• compressione per limitare il dolore e drenare l’edema;
• elevazione per migliorare il deflusso venoso;
• esercizio terapeutico appena la reattività del paziente lo consente nelle seguenti modalità: contrazioni isometriche fino a un massimo di 30 secondi per indurre ipoalgesia; esercizio eccentrico dei muscoli peronei con volumi che arrivano massimo ad una soglia 3-4/10 su scala NPRS; contrazioni Heavy Slow Resistant muscoli peronei; esercizi di rinforzo dei muscoli prossimali dell’arto inferiore per ridurre il carico sulla caviglia; esercizi di equilibrio per migliorare la coordinazione e la stabilità dinamica articolare;
• onde d’urto se la terapia conservativa non ha apportato benefici dopo tre mesi.

Prognosi

La tendinopatia peroneale ha una prognosi migliore nelle lesioni acute rispetto alle lesioni microtraumatiche². La prognosi è strettamente legata alla diagnosi, questa può arrivare a ritardi che vanno dai 7 mesi dall’esordio fino a 48 mesi. In generale non dovesse essere sufficiente il trattamento conservativo, nel 95% dei casi trattati chirurgicamente si riscontrano alti livelli di soddisfazione e completo ritorno alle attività abitualmente svolte¹.